Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
• Как следствие – улучшается взаимодействие между родителями и ребенком, уменьшается уровень конфликтов, оппозиционного поведения.
• Улучшается поведение ребенка в школе, уменьшаются учебные проблемы, связанные с невнимательностью, повышается продуктивность учебной деятельности.
• Уменьшение симптомов СДВГ ведет к улучшению социального взаимодействия ребенка с ровесниками, родителями и учителями.
• Психостимуляторы снижают уровень импульсивной агрессии у детей с СДВГ, уменьшают склонность к эмоциональным взрывам. Как следствие, уменьшается частота конфликтов между детьми и их социальным окружением.
Психостимуляторы эффективны не только в группе детей школьного возраста, но и среди подростков и взрослых с СДВГ. Они эффективны и в дошкольном возрасте (3–6 лет), но чувствительность дошкольников к их терапевтическому действию несколько ниже, а симптомы побочного действия наблюдаются несколько чаще. Терапевтическая доза для дошкольников обычно значительно ниже, чем для школьников (0,25—0,7 мг/кг/сутки для дошкольников в сравнении с 0,5–2 мг/кг/сутки для школьников). Психостимуляторы с успехом применяются и для уменьшения симптомов СДВГ у детей с интеллектуальной недостаточностью легкой степени. При более выраженных степенях умственной отсталости они малоэффективны и могут наоборот усиливать дезорганизацию поведения. Эффективность психостимуляторов ниже, а частота побочных действий выше и в группе детей с расстройствами спектра аутизма, поэтому в подобных случаях следует назначать препараты с особой осторожностью. У детей и подростков с психотическими расстройствами, а также биполярным расстройством психостимуляторы могут спровоцировать психотический эпизод или эпизод мании – поэтому детям этой группы они противопоказаны. Детям и подросткам с коморбидным СДВГ и биполярным расстройством назначать психостимуляторы можно лишь после медикаментозной стабилизации биполярного расстройства на препаратах нормотимного действия (вальпроаты, литий, карбамазепин, атипичные нейролептики и др.).
Несмотря на то, что психостимулянты являются безопасным и эффективным лекарством, вокруг них существует множество мифов и контраверсийных взглядов.
Основные мифы о психостимуляторах
1. Психостимуляторы являются наркотиками, вызывают у ребенка «наркотическое» состояние, приводят к зависимости. В действительности психостимуляторы могут быть использованы подростками и взрослыми в высоких дозах (в несколько раз превышающих терапевтические для детей) с целью достижения состояния «эйфории». Однако детям для лечения СДВГ назначают небольшие дозы, которые не приводят к такому состоянию. Только у незначительной части детей при применении более высоких доз может наблюдаться эйфорическое состояние, но это случается редко и корректируется снижением дозы. Люнгитюдные исследования (см. обзор в Taylor, Doepfner, Sergeantet al., 2004) опровергли миф о том, что дети, принимающие психостимуляторы, вырастут наркоманами, – напротив, они имеют меньшую степень риска употребления психоактивных веществ в подростковом и зрелом возрасте, чем дети с СДВГ, которые не принимали психостимуляторов.
2. Психостимуляторы – опасные лекарства. В целом психостимуляторы – довольно безопасные медикаменты. Возможное побочное действие проявляется «доброкачественными» симптомами (нарушение сна, аппетита и др.), не представляющими угрозы ни жизни ребенка, ни его развитию или здоровью. Психостимуляторы, которые могут вызвать более серьезные осложнения (пемолин повышает риск гепатонекроза), на данный момент не применяются в практике и изъяты с рынка. Психостимуляторы (в частности, амфетамины) несут риск серьезных осложнений у пациентов со структурными сердечными изменениями, поэтому сердечные заболевания являются противопоказанием к их применению. Что касается здоровых детей и подростков, то их сердечно-сосудистой системе психостимуляторы не вредят.
3. Побочное действие психостимулянтов перевешивает пользу от их применения. Прежде всего важно отметить, что применение любого лекарства у некоторых детей может сопровождаться побочными симптомами. Если они выражены, служат причиной значительного дискомфорта, который не снижается, например, коррекцией дозы, то медикамент отменяется. Впрочем, полная непереносимость психостимуляторов встречается очень редко (1–3 %). А большинство симптомов побочного действия корректируется путем подбора оптимальной дозы. Риск возникновения побочного действия выше у детей, имеющих противопоказания к назначению психостимуляторов, – а потому, назначая лекарство, необходимо учитывать эти факторы, осуществлять тщательный мониторинг возможных симптомов побочного действия и применять методы их коррекции.
4. Психостимуляторы приводят к нарушению физического развития (рост, вес). Действительно, длительное применение может несколько замедлять рост ребенка во время приема лекарства, но в целом исследования показали (см. обзор в Kutcher, 2002), что их влияние на рост ребенка незначительно, а тем детям, чье отставание в росте более выражено, необходимо устраивать «медикаментозные каникулы» или же переходить на другой препарат.
5. Психостимуляторы не решают проблем ребенка, нужно его правильно воспитывать, а не лекарства давать. Психостимуляторы никогда не следует применять отдельно от психосоциальных мер, признание необходимости их приема отнюдь не обесценивает важности других вмешательств. Прием лекарств – дополнение к психосоциальным программам помощи в тех случаях, когда значительная выраженность симптомов СДВГ не позволяет в достаточной мере помочь ребенку в разных сферах жизни, а потому оказываются под угрозой его учеба, общение со сверстниками и взрослыми и т. д.
Основные симптомы побочного действия психостимуляторов – снижение аппетита (для минимизации этого эффекта рекомендуется принимать их после еды), ощущение дурноты и боли в животе, раздражительность и нарушения сна в виде трудностей с засыпанием (соответственно рекомендуют последнюю дозу препаратов кратковременного действия давать не позднее 14:00–15:00). Более редкие симптомы побочного действия – выраженная тревога, беспокойство, эйфория, депрессивное настроение, эмоциональная заторможенность (состояние «зомби») – могут быть причиной отмены препаратов (в клинической практике это встречается очень редко: у 1–3 % детей). С отменой психостимуляторов эти симптомы полностью исчезают. При длительном применении психостимуляторы могут незначительно замедлять рост и прирост массы тела – поэтому в этих случаях необходимо тщательно следить за ростом и весом ребенка.
Применение лекарств этой группы может также сопровождаться незначительным повышением пульса и артериального давления. Как уже упоминалось, они противопоказаны при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Также условными противопоказаниями являются выраженные тики и синдром Жилля де ля Туретта (или генетическая склонность к этому расстройству) – в 30 % психостимуляторы способствуют усилению тиков. Описаны редчайшие (до 1 %) побочные действия при применении высоких доз в форме психотических реакций, которые полностью проходили при отмене препарата.
Единственный психостимулятор, имеющий риск гепато-токсичности у детей – это пемолин (Pemoline), который на данный момент изъят с рынка. Психостимуляторы противопоказаны лицам, страдающим аллергией на эти препараты, глаукомой, а также принимавшим на протяжении последних 14 дней ингибиторы МАО.
В целом, как уже отмечалось, эффективность психостимуляторов очень высока. При неэффективности одного вида рекомендуется перейти на другой. И только при двух неэффективных попытках – на препарат другой группы. При их отмене после продолжительного применения необходимо снижать дозу постепенно, чтобы избежать возможных реакций (бессонницы, дисфории, усиления симптомов СДВГ).
При назначении психостимуляторов важно предупредить родителей и ребенка, что подбор дозы будет длиться около месяца, и понадобятся регулярные еженедельные визиты. После подбора эффективной дозы будут проводиться ежемесячные встречи для мониторинга эффективности и симптомов побочного действия.
Если раньше психостимуляторы в основном назначали лишь на те дни, когда ребенок ходил в школу, а на выходные и каникулы препарат отменяли, то сейчас рекомендуется в случае выраженных нарушений и поведенческих проблем вне школы продолжать прием препарата постоянно. Каждый год важно пересматривать решение о необходимости дальнейшего приема назначенных лекарств. Для этого можно отменить их на некоторое время и понаблюдать, как ребенок обходится без них. Иногда, особенно при тяжелых формах СДВГ, прием психостимуляторов показан на протяжении нескольких лет, включая и подростковый возраст, а при выраженных трудностях у взрослых – и в зрелом возрасте.
