Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
Современные протоколы психофармакотерапии при СДВГ (Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006; AACAP, 2007) включают лишь препараты первого и второго выбора. Начинать следует с психостимуляторов как наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов (они уменьшают симптомы СДВГ на 90 %; 70 % детей чувствительны к терапевтическому действию психостимуляторов метилфенидата, амфетаминов, и до 85 % при поочередной пробе обоих препаратов). Рекомендуется начинать с метилфенидата либо с амфетамина (первая стадия), при неэффективности одного из них на второй стадии испытать тот, который не применяли в начале. При неэффективности обоих на третьей стадии предлагается применение атомоксетина (60 % снижение симптомов СДВГ; 60 % детей чувствительны к терапевтическому действию; 40 % тех детей, которые не реагируют на психостимуляторы, дают положительный результат на атомоксетин).
Протокол психофармакотерапии СДВГ
(по Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006)
1-я стадия: психостимуляторы – метилфенидат или амфетамины
2-я стадия: тот из препаратов, который не применялся на 1-й стадии
3-я стадия: атомоксетин
3-А стадия: атомоксетин + психостимуляторы
4-я стадия: трициклические антидепрессанты или велбутрин
5-я стадия: тот антидепрессант, который не применялся на 4-й стадии
Атомоксетин может применяться и как стартовый – в частности, при сопутствующих тиках, тревожных расстройствах, рискованных злоупотреблениях психостимуляторами и др.
При частичном эффекте стимуляторов/атомоксетина предлагается комбинированное применение этих препаратов (стадия 3-А), хотя сейчас такая практика мало распространена и нет достаточного количества данных о ее безопасности и эффективности.
При неэффективности обеих групп препаратов первого выбора предлагается переход на четвертую стадию, на которой рекомендуется применять один из антидепрессантов из группы трициклических (например имипрамин) или велбутрин. При недостаточном или отсутствующем эффекте на 5 стадии предлагается ввести тот из антидепрессантов, который не применялся на 4 стадии. И при неэффективности этих стратегий на шестой стадии предлагается применение альфа-агонистов (клонидин или гуанфацин). Первоочередной выбор антидепрессантов перед альфа-агонистами связан с их несколько более высокой эффективностью (70 % редукции симптомов СДВГ по сравнению с не более чем 50 % у альфа-агонистов). Тем не менее в клинических ситуациях, по нашему мнению, альфа-агонисты (в частности гуанфацин) могут быть применены и перед антидепрессантами в силу их большей безопасности (трициклики имеют риск кардиотоксичности, а велбутрин в Украине доступен лишь в формах, предназначенных для взрослых) и более благоприятного профиля симптомов побочного действия, а также и в силу их возможной эффективности относительно коморбидных расстройств (в частности, альфа-агонисты эффективны при тиках, тревожных расстройствах, агрессивном поведении). При неэффективности всех препаратов первого и второго выбора рекомендуется консилиум с целью принятия решения о выборе стратегии дальнейшего лечения.
Принципы психофармакотерапии СДВГ
1. Психофармакотерапия должна осуществляться в контексте партнерских отношений врач – родители, необходимо просвещение родителей, окончательное решение принимается именно ими на основе всей информации «за и против».
2. Психофармакотерапия должна применяться по показаниям согласно современным протоколам, разработанным на основе данных доказательной медицины.
3. Психофармакотерапия должна применяться в контексте психосоциальных вмешательств, а не изолированно как единственное средство помощи.
4. Обязательное условие проведения психофармакотерапии – информированность родителей и ребенка относительно механизма действия лекарства, ожидаемого результата, возможных побочных эффектов и т. п.
5. Психофармакотерапия должна учитывать индивидуальные особенности ребенка, наличие противопоказаний, коморбидных расстройств и т. д.
6. Чтобы психофармакотерапия была эффективной, необходимо принимать лекарства с учетом рекомендуемых доз, режима и продолжительности приема и т. п.
7. Психофармакотерапия должна сопровождаться адекватной оценкой ее эффективности и безопасности. При необходимости может быть произведена отмена либо замена препарата, изменена доза и т. п.
8. В ходе психофармакотерапии необходимо отслеживать возможные побочные действия лекарства и корректировать дозы, режим приема и пр. с целью минимизации побочных эффектов.
9. Решение о продолжительности и необходимости прекращения либо продолжения психофармакотерапии должно регулярно пересматриваться.
10. В случае отсутствия значительных проблем вне школы на время каникул можно устраивать временные «каникулы» и в медикаментозной терапии. С началом нового учебного года можно некоторое время понаблюдать, насколько выражены проблемы ребенка в школе, и тогда принимать решение о необходимости продолжения лечения.
ПсихостимуляторыПсихостимуляторы – препараты первого выбора при лечении СДВГ, они уже шесть десятилетий эффективно применяются для лечения этого расстройства. Свыше 200 исследований однозначно подтвердили их безопасность и эффективность (см. обзор в Taylor, Doep-fner, Sergeant et al., 2004; Kutcher, 2002). Это наиболее употребляемые в детской психиатрии медикаменты.
Механизм действия психостимуляторов состоит в блокировании обратного захвата катехоламинов пресинаптическими нервными окончаниями (путем блокирования белка-транспортера). Вследствие этого повышается концентрация как норадреналина, так и дофамина в синаптической щели. Кроме того, один из подвидов психостимуляторов – амфетамины – стимулирует высвобождение дофамина из пресинаптических везикул, таким образом, дополнительно увеличивая концентрацию последнего в синаптической щели. Некоторые различия в механизме действия подвидов психостимуляторов объясняет тот факт, что в случаях резистентности к одному подклассу возможна терапевтическая реакция на другой. Именно поэтому рекомендуется при неэффективности метилфенидата или амфетаминов, прежде чем переходить на другой класс лекарств, попробовать тот из психостимуляторов, который не использовался прежде.
По фармакокинетическим свойствам большинство психостимуляторов являются лекарствами, которые быстро адсорбируются, они начинают действовать уже через 20–30 минут с пиком эффекта через 1–2 часа с момента приема и прекращением действия через 3–4 часа. Такие свойства обусловливают необходимость двух-, трехкратного приема в день, что создает значительные неудобства – ведь обеспечить прием препарата в школе сложно организационно, а кроме того, необходимость принимать лекарство может стать основанием для стигматизации детей. Именно такие трудности обусловили появление современных препаратов длительного действия, предусматривающие однократный прием препарата утром. На данный момент применение длительно действующих препаратов стало стандартом фармакотерапии СДВГ. К ним относится, в частности, и Concerts, которая содержит метилфенидат и с помощью специального механизма осмотического высвобождения обеспечивает равномерную концентрацию метилфенидата в плазме на протяжении 12 часов. Это позволяет эффективно контролировать симптомы СДВГ как во время обучения в школе, так и в вечернее время дома. Равномерность концентрации предотвращает возможные «прыжки» концентрации лекарства, что часто имеет место при приеме форм кратковременного действия и приводит к колебаниям симптомов СДВГ на протяжении дня. Постепенное, плавное высвобождение метилфенидата уменьшает также проявление симптомов побочного действия, и в целом переносимость психостимуляторов длительного действия лучше – только 1 % детей, принимавших препарат, перестали принимать его в связи с симптомами побочного действия (по сравнению с 3 % у детей, которые принимали формы быстрого действия). Разработана также форма замедленного высвобождения для подвида амфетаминов – Adderall XR.
Рис. 2. Механизм действия психостимуляторов
Высокая эффективность психостимуляторов объясняется тем, что их непосредственное фармакодинамичес-кое действие связано с коррекцией обмена дофамина и норадреналина в головном мозге, нарушение которого является доказанным патогенетическим фактором в происхождении симптомов СДВГ. Исследования показали (см. обзор у Barkley, 2006. С. 615–617), что психостимуляторы дают следующий терапевтический эффект:
• Они уменьшают симптомы СДВГ (импульсивность, невнимательность, гиперактивность), что ведет к улучшению поведения ребенка как дома, так и в школе.
