Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
К сожалению, в Украине принципы доказательной медицины еще только внедряются и эффективность большинства медикаментозных препаратов, применяемых в отечественной практике при лечении детей с СДВГ (прежде всего это седативные, ноотропные и нейрометаболические средства), научно не доказана. По крайней мере автор не нашел ссылок на эти препараты ни в одном из современных терапевтических протоколов и авторитетных учебников по педиатрической психофармакотерапии (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; Green, 2007), ориентированных на принципы доказательной медицины. То же касается и конвенционных нейролептиков, широко применяемых в Украине, при том что их вообще не рекомендуется применять при СДВГ, поскольку они имеют побочные действия: «Риск, связанный с применением нейролептиков, обычно значительно превышает их возможную пользу» (Goldstein, Goldstein, 1998. С. 664). И в то же время до сих пор отсутствуют психостимуляторы – наиболее эффективные при СДВГ препараты, которые за границей применяются уже на протяжении шести десятилетий, и их эффективность и безопасность доказана большим количеством исследований. Недоступен в Украине и другой, более современный препарат первого выбора[12] – атомоксетин.
Подчеркнем, что в этой главе представлен лишь сжатый обзор основных положений психофармакотерапии СДВГ. Проведение медикаментозной терапии поведенческих расстройств требует соблюдения всех современных принципов ее применения в детском возрасте, которые детально описаны в базовых учебниках по детской психофармакотерапии и специализированных руководствах по лечению СДВГ (Bezchlibnyk-Butler, Virani, 2004; Kutcher, 2002; AACAP, 1997, 2002; Banashevski, Coghill, Santosh et al, 2004; Taylor, Doepfner M, Sergeant et al, 2004; Goldstein, Goldstein, 1998; Barkley, 1996; Green, 2007).
Психофармакотерапия СДВГ – единственный метод лечения, который напрямую действует на причины расстройства и уменьшает его симптомы путем повышения концентрации нейромедиаторов норадреналина и дофамина в центральной нервной системе, что улучшает функционирование лобной коры. Согласно современным данным об этиологии СДВГ, эффективны лишь те препараты, которые регулируют активность этих нейромедиаторов.
Эффективность проявляется в уменьшении импульсивности, гиперактивности детей, улучшении концентрации внимания, регуляции эмоций. Наблюдается снижение признаков других патогенетических дефицитов, а также вторичных следствий расстройства в основных сферах жизни ребенка. Таким образом, психофармакотерапия способствует уменьшению поведенческих и социальных проблем в семье и школе, улучшению успеваемости. Вследствие этого улучшается функционирование ребенка (а также подростков и взрослых с СДВГ) во всех сферах жизни. Очевидно, что, улучшая исполнительные функции, медикаменты не влияют напрямую на среду, а потому отнюдь не заменяют необходимых психосоциальных вмешательств, особенно в случаях дисфункциональности социальной среды. Поэтому очень важно понимать, что в случаях, когда показана психофармакотерапия, она должна проводиться в комплексе с остальными видами помощи семье – психологическим просвещением родителей и учителей, мероприятиями в школе и т. п., но не изолированно.
Психофармакотерапия при СДВГ носит заместительный характер – она компенсирует сниженную концентрацию дофамина и норадреналина в нервных синапсах фронтальной коры головного мозга. Лекарственная терапия дает эффект лишь во время ее использования, она не вылечивает, а только нормализует активность нейромедиаторов (так же, как компенсаторное введение инсулина при сахарном диабете не ликвидирует болезнь, а нормализует обмен веществ). Это не означает, что медикаментозное лечение должно быть пожизненным, – с биологическим созреванием центральной нервной системы выраженность симптомов расстройства уменьшается. Кроме того, эффект дают и психосоциальные вмешательства. Поэтому целесообразность продолжения приема лекарств необходимо регулярно пересматривать: временно отменять препараты и наблюдать за поведением ребенка в соответствующий период. Иногда, несмотря на наличие симптомов СДВГ, обусловленные ими проблемы и нарушения не настолько значительны, чтобы продолжать психофармакотерапию. Однако в ряде случаев необходимо длительное, многолетнее проведение медикаментозной терапии.
Показания к психофармакотерапии при СДВГ
Важно осознавать, что диагноз СДВГ сам по себе не является показанием к психофармакотерапии. Согласно современным протоколам медикаментозное лечение рекомендуется в следующих случаях:
1. В школьном возрасте (включая и подростков с СДВГ) психофармакотерапия показана при формах СДВГ умеренной и выраженной степени тяжести со значительными вторичными нарушениями функционирования – она может применяться как единственный метод терапии или же комбинированно с поведенческой терапией и другими психосоциальными вмешательствами (комбинированная терапия особенно важна в случаях сопутствующей семейной дисфункции и наличия коморбидных расстройств у ребенка), или же при легких формах после осуществления поведенческих вмешательств при их недостаточной эффективности.
2. Психофармакотерапия не показана в дошкольном возрасте (3–6 лет) за исключением тех случаев, когда выраженность симптомов СДВГ создает серьезные проблемы и препятствует нормальному развитию ребенка, его социальной адаптации и т. д. Тогда медикаменты применяются после проведения комплекса психосоциальных вмешательств, включая поведенческую терапию при недостаточной эффективности последних.
Окончательное решение о применении психофармакотерапии принимают родители. Часто они с предубеждением относятся к лекарственной терапии и отказываются от нее. В этих случаях важно просвещение родителей, предоставление им информации «за и против». Если родители отказываются, вопреки тому что имеются показания к назначению лекарств, важно уважать их решение и предложить пакет психосоциальных вмешательств, а если эффект последних окажется недостаточным, возвратиться к вопросу назначения лекарств.
Основные препараты для лечения СДВГ
С учетом силы эффекта, безопасности и выраженности побочных действий все препараты можно разделить на несколько групп:
1. Препараты первого выбора, рекомендованные как наиболее эффективные и безопасные. К ним относятся психостимуляторы и атомоксетин.
2. Препараты второго выбора – лекарства, эффективность которых тоже довольно высока, однако установлена лишь частично, или же «профиль» симптомов побочного действия препарата менее благоприятен. К этой группе относятся прежде всего трициклические антидепрессанты (в частности имипрамин), антидепрессант велбутрин, агонисты центральных альфа2-адренорецепторов клонидин и гуанфацин.
3. Препараты третьего выбора – лекарства, эффективность которых установлена лишь частично, находятся в процессе исследования, или же профиль побочного действия этих препаратов делает менее безопасным их применение. Они могут применяться для лечения СДВГ, сопровождаемого определенными сопутствующими расстройствами, а также в случаях непереносимости либо неэффективности препаратов предыдущих групп. К препаратам третьего выбора относятся ингибиторы моноаминооксидазы, венлафаксин, буспирон, карбамазепин, рисперидон и некоторые другие. Распространенная в Украине практика применения конвенционных нейролептиков (например сонапакса) у детей с СДВГ не считается целесообразной, более того, она указана в протоколах как нежелательная (Barkley, 2006. С. 672).
Современные протоколы психофармакотерапии при СДВГ (Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006; AACAP, 2007) включают лишь препараты первого и второго выбора. Начинать следует с психостимуляторов как наиболее эффективных на сегодняшний день препаратов (они уменьшают симптомы СДВГ на 90 %; 70 % детей чувствительны к терапевтическому действию психостимуляторов метилфенидата, амфетаминов, и до 85 % при поочередной пробе обоих препаратов). Рекомендуется начинать с метилфенидата либо с амфетамина (первая стадия), при неэффективности одного из них на второй стадии испытать тот, который не применяли в начале. При неэффективности обоих на третьей стадии предлагается применение атомоксетина (60 % снижение симптомов СДВГ; 60 % детей чувствительны к терапевтическому действию; 40 % тех детей, которые не реагируют на психостимуляторы, дают положительный результат на атомоксетин).
Протокол психофармакотерапии СДВГ
(по Pliszka, Hughes, Corners et al., 2006)
1-я стадия: психостимуляторы – метилфенидат или амфетамины
2-я стадия: тот из препаратов, который не применялся на 1-й стадии
