Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
Контроль агрессии. Для детей и подростков с агрессивным поведением это чрезвычайно важная тема. Когнитивно-поведенческая терапия – эффективный метод формирования контроля агрессии. Основные шаги к искусству «управления» злостью включают психологическое просвещение, помощь в осознании последствий агрессивного поведения, усиление мотивации к развитию самоконтроля, анализ «пусковых» механизмов и более адекватных способов решения проблемы, выработку стратегий и обучение техникам контроля над злостью (например, избегание ситуации, вербальные самоинструкции, дыхательные техники и т. п.). Важную роль играют также техники когнитивной терапии, которые помогают более адекватно воспринимать ситуацию, лучше понимать мотивы других людей, а также методы десенсибилизации к основным «триггерам» («спусковым крючкам»), например, обидным словам и т. п.
Ассертивность, умение противостоять негативному давлению группы. Многие дети с СДВГ, как уже упоминалось, легко подвергаются влиянию, манипуляции, их легко спровоцировать на негативные поступки. И наша задача – помочь детям научиться оценивать ситуацию, различать доброжелательные и манипулятивные намерения других и соответственно уметь противостоять последним. Развитие ассертивности не менее важно, поскольку умение твердо и вместе с тем доброжелательно отстаивать себя и защищать других является альтернативой агрессивному поведению. Важно помочь детям понять, что альтернатива агрессии – не слабость, а сила справедливости и добра. Конечно, нужно не просто говорить об этом, а давать детям возможность экспериментировать путем драматизаций, ролевых игр и др., чтобы, наконец, они смогли перенести эти новые образцы поведения в повседневную жизнь.
Самопонимание. Положительная самооценка. Умение справляться с отрицательными мыслями и т. д. Важно помогать детям воспринимать себя позитивно, без идеализации или самообесценивания, осознавать свои сильные стороны, способности, но также и ограничения, и в частности СДВГ, психологические трудности и задачи взросления. Ребенок также нуждается в просвещении, но не только относительно СДВГ, а в более широком контексте, включающем также вопросы психогигиены, понимания себя, самопомощи при разных проблемах, стрессе и т. п.
Старших детей можно учить и более сложным техникам когнитивной психотерапии, которые обычно используются в работе со взрослыми. Это прежде всего умение обнаруживать негативные, «вредные» мысли («я – ни на что не способный неудачник» и т. п.), анализировать их и противостоять им с помощью позитивного переформулирования («да, я допустил ошибку, но могу ее исправить; ошибаются все, это не значит, что я неудачник» и т. п.). Таким образом, дети не только учатся основным техникам психогигиены, у них вырабатывается здоровая защита от негативного восприятия другими, поддерживается адекватная самооценка. Как уже упоминалось, при появлении вторичных эмоциональных расстройств, нарушении личностного развития ребенку показана индивидуальная когнитивная психотерапия, в ходе которой он будет «освобождаться» от власти негативных мыслей, убеждений и склонности искаженно, тенденциозно воспринимать действительность и стереотипно, неадекватно отвечать на разные жизненные ситуации.
Эмоциональная компетентность. Помощь в развитии эмоциональной компетентности особенно полезна детям с СДВГ. Важно развивать у них способность распознавать и называть свои чувства, понимать их природу, их возможное влияние на мысли и поступки; учить их выражать чувства подобающим образом, а при необходимости дистанцироваться от них, успокаиваться и т. п.
Самоорганизация. Важно также помогать ребенку осознать его проблемы с самоорганизацией и, в частности, вырабатывать адаптивные стратегии, помогающие (например, с помощью внешних напоминаний, самоинструкций) противостоять соблазну отвлекаться, откладывать на потом, бросать незаконченное дело, а также планировать время, создавать систему «предохранителей» в форме списков-напоминаний, таймеров, схем-инструкций и т. д.
Моральное развитие. Нельзя оставить без внимания и важность содействия здоровому моральному развитию ребенка, формированию у него этических ценностей, альтруизма. Конечно, это серьезная задача, и она реализуется всеми, кто находится рядом с ребенком.
Все вышеупомянутые задачи и темы являются основой полноценного психологического развития ребенка, предпосылкой его психического и социального здоровья. Работа над ними не только способствует решению существующих проблем, но в значительной мере готовит ребенка к встрече с будущими проблемами, трудностями, жизненными испытаниями. Безусловно, такие навыки не формируются за один цикл групповых тренингов, это навыки, которые подлежат постоянному развитию в повседневной жизни ребенка. Поэтому чрезвычайно важно работать не только с детьми, но и с родителями. Не меньшая роль принадлежит и педагогам, учителям ребенка. При этом необходимо помнить, что основой формирования социальных навыков является моделирование, а потому взрослые должны служить образцом для ребенка. Родителям также нужно понимать, что ребенка важно окружить положительными моделями (как в реальной жизни, так и в «виртуальной» – на телеэкране, в компьютере и т. п.), а потому нужно очень внимательно относиться к реальной или виртуальной «среде обитания» ребенка, помогать ему при необходимости найти оптимальную среду (например, кружки, секции, детские организации; выбор соответствующих фильмов, телепередач, книг и т. п.).
За рубежом распространена практика тренинга социальных навыков в виде коротких интенсивных марафонов (летних лагерей и т. п.). К организации таких лагерей интенсивно привлекаются разные общественные организации, волонтеры из среды молодежи, студентов. Надеемся, что такая практика придет и в Украину, станет признаком все большего оздоровления общества, ведь действительно здоровое общество – не то, что строится по принципу осуждения и маргинализации, отторжения определенных категорий людей, а то, в котором признается достоинство и важность каждой личности; это общество взаимопомощи.
Выводы
• Развитие социальных навыков, успешная интеграция ребенка с СДВГ в коллектив ровесников являются важной предпосылкой его будущего социального и психического здоровья.
• Тренинги социальных навыков – эффективная форма помощи детям с СДВГ.
• Эффективность тренингов максимальна в том случае, когда специалисты активно привлекают к обучению детей социальным навыкам родителей и педагогов.
• Детям с СДВГ, имеющим вторичные эмоциональные расстройства, нарушения личностного развития, рекомендуется индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия.
• Кроме базовых социальных навыков дети с СДВГ нуждаются в помощи в овладении целым рядом других важных умений – решения проблем, контроля агрессии, самоорганизации и т. д. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии являются основой обучения этим навыкам.
Психофармакотерапия СДВГ[11]
Психофармакотерапия при СДВГ остается одним из наиболее противоречивых вопросов несмотря на то, что является одним из наиболее исследованных, и большинство «мифов», касающихся применения лекарственных средств, легко опровергаются с помощью исследований. Мы не приводим детального анализа результатов исследований, поскольку это отдельная большая работа, которая выходит за рамки данного руководства. Однако все рекомендации приводятся на основе утвержденных протоколов психофармакотерапии Европейской и Американской ассоциаций детской и подростковой психиатрии, Американской ассоциации педиатрии. Эти протоколы составлены в результате анализа доказательств эффективности тех или других препаратов, применяемых при лечении СДВГ. Наличие доказательной базы – обязательное требование современных подходов в психофармакотерапии психических расстройств. Эффективность и безопасность препарата должна быть доказана в результате экспериментальных исследований с наличием контрольной группы для сравнения, применения плацебо с целью исключения плацебо-эффекта и субъективности в оценке динамики симптомов. При такой схеме исследования учителя и родители, оценивающие изменения в поведении ребенка, не знают, принимает ребенок изучаемый препарат или нет, а если принимает, то – плацебо это или психофармакологическое средство. Такие строгие требования обусловлены необходимостью реально понять, безопасен ли определенный препарат, помогает он или нет, а если помогает, то за счет чего: плацебо-эффекта, или собственно фармакодинамических свойств препарата. На основе данных таких исследований специалисты и родители могут делать вывод о целесообразности применения психофармакотерапии. А при СДВГ этот вопрос особенно важен, так как речь идет преимущественно о продолжительной психофармакотерапии; имеет значение не только финансовый аспект – трата средств на препараты, которые не помогают, но и возможные риски, связанные с побочным действием лекарств при длительном их применении и др. Именно поэтому в современной детской психиатрии делается такой большой упор на назначение только тех препаратов (причем по строго определенным алгоритмам), эффективность и безопасность которых доказаны.
