Олег Романчук - Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей
Эффект трициклических антидепрессантов развивается на протяжении трех-четырех недель. Со временем возможно развитие толерантности, что требует временных «каникул» и затем повторного назначения. Трициклические антидепрессанты могут иметь терапевтический эффект также относительно коморбидных тревожных расстройств, тиков, энуреза, расстройств сна.
Велбутрин (бупропион)[13]Это новейший антидепрессант, который блокирует обратный захват норадреналина и – в меньшей мере – дофамина. Исследования (см. Banashevski, Coghill,
Santosh et al., 2004; Kutcher, 2002. С. 242) показали его довольно высокую, хотя и несколько ниже, чем у психостимуляторов и трициклических антидепрессантов, эффективность при СДВГ (до 68 %). Препарат не имеет кардио-токсического действия, в целом довольно безопасный. Он эффективен также и для подростков, и для взрослых. Применение этого препарата связано с повышенным риском развития судорог, и поэтому противопоказан детям с органическим поражением центральной нервной системы, эпилептической активностью. Он также может усиливать тики и противопоказан при их наличии.
Агонисты центральных альфа2-адренорецепторов: клонидин и гуанфацинК этой группе относятся клонидин и гуанфацин – лекарства, обычно применяемые для лечения артериальной гипертензии, которые довольно широко используются и в детской психиатрии в связи с их эффективностью при СДВГ, тиках и относительно «мягком» профиле побочного действия. Исследования (см. Kutcher, 2002. С. 245–246) подтверждают их эффективность при СДВГ (хотя и несколько меньшую, чем у психостимуляторов, – редукция симптомов в пределах 50 %). Причем эффект оказывается большим относительно поведенческих (гиперактивность и импульсивность), чем когнитивных симптомов расстройства. Последние исследования (см. обзор в Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004) показали, что гуанфацин в сравнении с клонидином является более селективным к центральным альфа2-адренорецепторам и большее способствует усилению внимания; он также менее седативный, а потому сейчас находится в фокусе новейших исследований как одна из возможных альтернатив психостимуляторам в случаях резистентности к ним или их непереносимости.
Наиболее распространенные симптомы побочного действия: седация, незначительное снижение артериального давления, головная боль, подавленное настроение.
При применении агонистов альфа2-адренорецепторов необходим мониторинг пульса и артериального давления. В случае отмены дозу следует снижать постепенно ввиду риска возникновения артериальной гипертензии при внезапной отмене.
Другие препаратыСуществуют предварительные данные о возможной эффективности при СДВГ ряда других препаратов (см. Banashevski, Coghill, Santosh et al., 2004; Kutcher, 2002. С. 243–247), в частности модафинила, венлафаксина, буспирона, ингибиторов МАО, бета-адреноблокаторов, агонистов мускариновых рецепторов, карбамазепина, рисперидона. Модафинил является новейшим препаратом, разработанным для лечения нарколепсии. Предварительные исследования показали его потенциально высокую эффективность относительно СДВГ, но сейчас нужны дополнительные исследования, в частности относительно его безопасности для детей. Антидепрессант венлафаксин довольно эффективен при СДВГ, но у 25 % детей он усиливал симптомы гиперактивности, что заставило отменить препарат, поэтому на данный момент он исключен из рекомендованных протоколов терапии. Анксиолитик буспирон имеет, кроме серотонинергического, также и некоторое норадренергическое и дофаминергическое действие; предварительные исследования указывают на его потенциальную эффективность при СДВГ с минимальными эффектами побочного действия. Ингибиторы МАО, несмотря на установленную достаточно высокую эффективность, весьма опасны в применении из-за их взаимодействия с другими лекарствами и риском развития гипертонического криза при нарушении довольно строгой при их применении диеты. Бета-блокираторы могут иметь определенный эффект в уменьшении проблем с агрессивным и импульсивным поведением, однако, у детей их применение связано также с риском побочного действия на сердечно-сосудистую систему. Карбамазепин целесообразно применять в лечении случаев СДВГ, коморбидных с педиатрической формой биполярного расстройства. Рисперидон может быть показан при лечении форм СДВГ, сопровождающихся выраженной агрессивностью, аффективной нестабильностью, в частности у детей с умственной отсталостью.
Принципы психофармакотерапии СДВГ и коморбидных расстройств
Поскольку при СДВГ показатель коморбидности довольно высок, необходимо иметь в виду наличие сопутствующих расстройств и учитывать их при выборе препаратов. Ниже в таблице представлены возможности выбора препаратов или их комбинаций.
Лечение коморбидных расстройств далеко не всегда требует назначения лекарственных средств – часто следует начинать с психотерапевтических вмешательств (при депрессии и тревожных расстройствах) и лишь при недостаточной их эффективности дополнять психофармакотерапией.
Выводы
• Психофармакотерапия – эффективный метод помощи детям с СДВГ, однако ее безопасное и эффективное применения требует высокого уровня профессиональной компетентности.
• Психофармакотерапия при СДВГ должна применяться лишь по показаниям и в соответствии с современными протоколами терапии, которые основываются на данных доказательной медицины.
• Психофармакотерапия является единственным методом, который напрямую действует на причины СДВГ и уменьшает симптомы расстройства, однако ее применение имеет смысл лишь в контексте комплексной, мультимодальной помощи семье и ребенку с применением полного пакета психосоциальных вмешательств.
• Психофармакотерапия СДВГ безопасна лишь при условии компетентного ее применения и учета всех возможных противопоказаний, проведения необходимого мониторинга эффективности и безопасности, грамотного подбора препарата, дозы и режима приема.
Вокруг психофармакотерапии существует много мифов, а потому чрезвычайно важно просвещать как родителей, так и специалистов, и общество в целом относительно реальных возможностей и рисков медикаментозного лечения СДВГ и психических расстройств вообще.
Часть III
Истории родителей
1
Моя история – это история радости, боли, отчаяния, неопределенности, надежды и… роста.
Эта история началась почти двенадцать лет назад с рождением моего сына Саши. Тогда я даже не представляла, какой сложный путь меня ждет. Саша родился вполне здоровым и без существенных осложнений. Всю семью переполняла невыразимая радость. Поскольку я была еще очень молодой мамочкой, мне было лишь 19 лет, я не понимала, что его беспокойство и чрезмерная подвижность, активность, проявившиеся через некоторое время, могут быть признаками поведенческого расстройства. Ребенок носился по квартире, везде залезал, вредил и себе, и всему, что его окружало. Со временем Саша, который, несмотря ни на что, был очень умным и развитым ребенком, начал донимать всех кучей вопросов, пребывание с ним буквально выматывало каждого. Организовать ребенка и добиться от него последовательного поведения было почти невозможно. Конечно, как это бывает в таких случаях, пришлось столкнуться с реакцией окружающих, многие знакомые и родственники упрекали за неправильное, по их мнению, воспитание. Одни говорили, что мы распустили ребенка, недостаточно суровы с ним, другие, наоборот, утверждали, что ребенок совершенно нормальный и когда же ему еще шалить, как не в детстве. Со временем под влиянием окружающих и от несоответствия вложенных в воспитание усилий и полученного результата у меня развилось чувство вины. Мне казалось, что
это я виновата в том, что мой ребенок такой, что я плохая мать, если не могу воспитать его как следует. На фоне такой постоянной нервозности ухудшились и без того не идеальные отношения с мужем. Мы пошли неверным путем, начали обвинять друг друга вместо того, чтобы поддержать. Было нелегко, но тогда я еще не знала – самое трудное впереди…
Когда Саше было пять лет, родилась его сестренка Юля. Здоровая, красивая девочка – радость, заслонившая на некоторое время все предыдущие заботы и переживания, отодвинувшая их на второй план. Когда Юле исполнилось два года, оказалось, что она страдает тяжелым расстройством, диагноз которого до сих пор до конца не ясен. Можно сказать лишь, что ее болезнь сопровождается стойкой задержкой развития и очень высоким уровнем гиперактивности. Конечно, на фоне больной сестры Саша выглядел здоровым ребенком. Это время в жизни нашей семьи было периодом настоящего отчаяния, наступили черные дни. Понимая, что с ребенком что-то неладное, мы начали искать причину, обращались к огромному количеству врачей, прошли кучу сомнительных обследований, сеансов массажа и т. п. Но что творится и как помочь – мы так и не узнали.
