И Левченко - Патопсихология. Теория и практика
В психиатрической практике диссимуляция может сочетаться как с частичной критикой своего состояния, когда больной стремится к более успешной социальной адаптации (например, снятию группы инвалидности), так и с некритичностью, когда пациент преуменьшает болезненную симптоматику, например по бредовым мотивам (выписаться из больницы, чтобы отомстить обидчику).
Участие психолога в своевременном распознавании диссимуляции экспертных больных очень важно, так как неправильная оценка состояния ведет к ошибкам в экспертизе, а кроме того, может принести вред самому больному или окружающим. Не менее важно и распознавание симуляции, встречающейся при судебной, трудовой и воинской экспертизах.
Проведение психологического исследования в экспертной практике имеет свою специфику.
Здесь очень большую роль играют наблюдение за поведением больного, оценка его старательности, быстроты вовлечения в работу, отношение к ошибкам, реакция на успех и неуспех (например, при грубых формах симуляции больной после похвалы может быть недоволен и резко снижает продуктивность в дальнейшем).
Поскольку в экспертной практике почти всегда существует специфическое отношение больного к факту исследования, то одной из целей психологического эксперимента является выявление самого факта предвзятого отношения (установочное поведение), а также выяснение нарушений, которыми вызвана такая установка. Так, в воинской экспертизе нередки случаи, когда у юношей, «симулирующих» психическое заболевание, чтобы получить освобождение от воинской службы, действительно обнаруживались серьезные психические расстройства.
Существуют определенные приемы и показатели, помогающие получать достоверные данные о больном. В частности, важным показателем является степень целенаправленности и устойчивости установки экспертного больного во время эксперимента. Чем более гибка тактика больного, чем тоньше он реагирует на нюансы поведения экспериментатора в ходе исследования («подстраивается» под него), тем более сохранна его психика. И наоборот, чем жестче установки, чем единообразнее реакции и демонстрируемые нарушения, чем больше больной проявляет удовлетворение, слыша негативную оценку своих результатов, тем более он снижен в интеллектуальном и личностном плане.
Что касается самой процедуры экспертного исследования, то она тоже имеет ряд особенностей.
Во-первых, если при обычном диагностическом исследовании вначале предъявляются относительно простые и нейтральные задания (запоминание слов, счет в уме), то в данном случае целесообразно начинать с более трудных заданий. В результате иногда при наличии установочного поведения больной хорошо выполняет трудные пробы, а следующие за ними более простые делает нарочно неверно.
Во-вторых, для выявления истинного уровня психических расстройств бывает уместно изменить мотивировку задания (мыслительная проба подается как проба на утомляемость или восприятие), а следовательно, как бы «притупить бдительность» больного.
В-третьих, необходимо сопоставить поведение больного в беседе, уровень его ориентировки в окружающей обстановке с реальными результатами эксперимента — при симуляции агравации (изначальное усиление имеющихся симптомов) может обнаружиться значительная разница. В этом же направлении необходимо анализировать и жалобы больного.
При анализе способностей больного к трудовой деятельности внимание следует обратить на способность к самоконтролю, к длительной целенаправленной деятельности, устойчивость уровня умственной работоспособности. Непременное условие правильной экспертизы ограничений в сфере трудовой деятельности — учет прошлого опыта, сохранности профессиональных навыков, поскольку нередко бывает так, что больной в непривычной для себя экспериментальной ситуации показывает низкие результаты, а в профессиональной деятельности достаточно успешен, так как многие его действия благодаря опыту автоматизировались и поэтому не распались.
Что касается программы исследования, подбора методик, то они осуществляются с учетом данных не только медицинского характера, но и социально-профессионального (квалификация, профессия, социально-бытовые условия его жизни). Такого рода информация собирается при изучении документации, а также во время бесед врача с больным и его родственниками. Полученная информация помогает сориентироваться в установках больного, определить тип внутренней картины болезни и прогнозировать его поведение.
Так, например, при медико-социальной экспертизе экспериментальные задания подбираются с учетом профессиональной деятельности больного с целью моделирования этой деятельности: если его работа проходила в тесном контакте с людьми, то помимо выявления сохранности профессионально значимых качеств (например, памяти) важно выявить и сохранность социально-психологических навыков, характер реагирования в стрессовых ситуациях, особенности мотивации и критики к состоянию и т. п.
В экспертном заключении психолога одним из ключевых моментов является оценка поведения больного и его личностного отношения к факту экспертизы.
Эта оценка строится на соотнесении результатов экспериментально-психологического исследования с жалобами и поведением. Кроме того, большую роль может сыграть анализ результатов проективных тестов и опросников, описывающих мотивационную сферу, характерологические особенности больного. Так, например, больной может предъявлять множество жалоб на пониженный фон настроения, отсутствие интереса к жизни, подавленность, а проективные тесты (при выполнении которых больному трудно «изобретать» патологические симптомы, поскольку для него цель работы не определена) и опросники представят личность активную, с ригидными установками и выраженной мотивацией к достижению цели. Такое расхождение будет наталкивать на мысль о наличии установочного поведения в ситуации экспертизы.
При проведении экспериментально-психологического обследования в ходе экспертизы оценка результатов должна помочь ответить на конкретный экспертный вопрос (вменяем или невменяем больной; способен к несению воинской службы или нет; имеются ли ограничения жизнедеятельности, в каких сферах и в какой степени выраженности). При этом окончательное решение принимается коллегиально.
§ 3. Установление особенностей и динамики психического состояния больных
Психологическое исследование помимо решения дифференциально-диагностических и экспертных вопросов может использоваться для более точной квалификации индивидуальных особенностей и динамики состояния больного, оценки эффективности терапии и прогноза. Эти вопросы решаются в рамках установления функционального диагноза, роль психолога при этом чрезвычайно велика.
В психиатрии функциональный диагноз понимается как состоящий из трех частей — клинического, психологического и социального. Актуальность разработки проблемы функционального диагноза определяется развитием реабилитационного направления в работе с больными и инвалидами. Реабилитация — деятельность, направленная на максимально полное возвращение больного человека к обычной жизни; это понятие гораздо шире, чем излечение. Дело в том, что не всегда возможно полное излечение от нервно-психических заболеваний; ремиссии чередуются с обострениями, некоторые патологические симптомы остаются на всю жизнь. В то же время даже при неполном излечении человек в большей или меньшей степени может быть интегрирован в социальную среду — иметь семью, заниматься посильной трудовой деятельностью, удовлетворять свои социальные и культурные потребности. Для реализации этих целей одного установления клинического диагноза, пусть даже очень точного и полного, недостаточно. Особенно важно реабилитационное направление работы в отношении детей, подростков, лиц молодого возраста.
При реабилитационном подходе важно знать не только нозологический и синдромальный диагноз, но и то, у какой личности и в каких микросоциальных условиях протекает заболевание. Функциональный диагноз помогает определить так называемый реабилитационный потенциал больного, т. е. комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной мере реализовать его потенциальные способности. Понятно, что одно и то же психическое расстройство может встречаться у людей совершенно разных как по личностным особенностям, так и по условиям социальной микросреды (семейной, производственной); соответственно и реабилитационный потенциал у них будет разный.
Установление функционального диагноза необходимо для более точного индивидуального прогноза лечения заболевания, а также эффективности социотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, определения конкретных путей реабилитации больного.
