И Левченко - Патопсихология. Теория и практика
Установление функционального диагноза необходимо для более точного индивидуального прогноза лечения заболевания, а также эффективности социотерапевтических и трудотерапевтических мероприятий, определения конкретных путей реабилитации больного.
Деятельность психолога, участвующего в постановке функционального диагноза, имеет важные особенности, отличающие ее от экспертной работы или от установления нозологического диагноза.
Во-первых, объектом диагностики в этом случае является не больной как таковой, а человек с совокупностью всех социальных связей и отношений. Эта совокупность связей и отношений, «социальная ситуация развития», по Л. С. Выготскому, подлежит тщательному изучению. Таким образом, основными составляющими при функциональной диагностике являются:
пациент с присущими ему особенностями личности (сохранными и измененными в ходе болезни) — направленностью личности, самооценкой, внутренней картиной болезни, структурой ценностных ориентаций и пр.;
ближайшее социальное окружение (до заболевания и в ходе заболевания) — социально-психологический климат в семье и на производстве;
тип семьи (солидарная, псевдосолидарная, распадающаяся и пр.);
существование гипер- или гипоопеки, эмоционального отвержения;
наличие круга неформального общения.
Следовательно, психолог должен не только работать с больным, но и познакомиться с членами его семьи, коллегами по работе, друзьями. Особенно важно провести точную диагностику внутрисемейных отношений, для чего можно использовать метод беседы, а также различные социальные опросники.
Во-вторых, при установлении функционального диагноза очень важна подробная характеристика психической деятельности больного, в которой особое внимание следует обратить на сохранные звенья деятельности и компенсаторные ресурсы больного, в том числе и на те приемы компенсации, которые он выработал самостоятельно (например, расстройства целенаправленности он компенсирует подробнейшим письменным планированием или поддержанием чрезвычайно жесткого распорядка дня).
При установлении функционального диагноза психолог может принять участие и в решении более частных вопросов. К ним относятся следующие:
1. Характеристика психического состояния для получения дополнительных данных о течении заболевания с целью индивидуализации терапевтического процесса. В этом случае исследование делает акцент на изучении личности больного — преморбидных особенностях и изменении в ходе болезни. Необходимо изучить интересы и склонности больного, его увлечения, систему ценностей, характер эмоционального реагирования на различные ситуации и т. п. Знание этих особенностей важно для коррекции терапевтического процесса, создания адекватной «терапевтической среды», выбора правильного подхода в психотерапии, трудотерапии (понятно, например, что нецелесообразно предлагать клеить коробочки и конверты для лекарств больному, увлеченному изобразительным искусством и отличающемуся высокой самооценкой). Для такого рода диагностики в исследование вносят биографический метод, т. е. анализ жизненного пути больного, разнообразные опросники.
2. Характеристика психического состояния для определения прогноза трудоспособности, установление «качества» ремиссии. В этом случае необходимо делать акцент на изучении познавательной деятельности с обязательным определением уровня обучаемости. Это важно для правильной профессиональной ориентации больного, решения вопроса о необходимости смены профессиональной деятельности, а также для решения вопроса о том, может ли больной трудиться на обычном производстве или только в условиях лечебно-трудовых мастерских (как, например, при шизофреническом дефекте). Решение вопросов, связанных с трудовым устройством больных, требует и исследования особенностей личности. При этом в первую очередь нужно выяснить характер ведущей мотивации и степень сохранности трудовых установок. Кроме того, поскольку семья во многом определяет возможности социальной (в частности, трудовой) адаптации, важен и анализ взаимоотношений в семье, выявление благоприятных и негативных для больного моментов. Для определения прогноза трудоспособности психолог ведет работу в стационаре, но не только в кабинетных условиях, а и непосредственно в лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ), в условиях естественного эксперимента. Его создатель Е. Ф. Лазурский подчеркивал, что естественный эксперимент позволяет обнаружить многие индивидуальные особенности человека, в том числе и профессионально значимые — быстроту и координацию движений, способность к выработке навыков, отношение к разным видам труда. Поэтому естественный эксперимент в условиях ЛТМ для выработки прогноза трудоспособности и определения эффективности трудотерапии рекомендуется как один из центральных. Выделяется несколько этапов данного эксперимента:
подготовка (ознакомление психолога с цехами, особенностями технологического процесса, психологическими требованиями к тому или иному виду деятельности);
ознакомительное посещение цеха больными; начало работы в цехе (обращается внимание на то, к чему больной проявляет интерес, насколько он активен, как усваивает объяснение мастера и т. д.);
анализ взаимоотношений в ходе совместной работы с другими пациентами, техническим и медицинским персоналом;
анализ производственного обучения, особенно больных молодого возраста, не имеющих опыта профессиональной деятельности;
общее наблюдение за поведением больного в процессе работы (понимание инструкций, наличие целенаправленности, усидчивости, мотивации к груду, самостоятельности, активности, способности к планированию и т. п.).
Такой эксперимент позволяет подобрать наиболее адекватные формы трудовой занятости (элементарный труд или более сложные трудовые действия), изменить их в соответствии с изменившимся состоянием, что обеспечивает максимальный успех трудотерапии. Кроме того, он позволяет, проследив за динамикой состояния, сделать трудовой прогноз. Наконец больным молодого возраста при ЛТМ при индивидуализированном подборе труда удается овладеть рядом неспецифических, но важных трудовых навыков и качеств.
Экспериментально-психологические исследования в условиях ЛТМ дополняют клинические представления о больном, объективизируют динамику психической деятельности в ходе трудотерапии, способствуют построению полной и адекватной реабилитационной программы как в условиях стационара, так и после выписки, позволяют оценить «качество» ремиссии — насколько ремиссия заболевания определяет общую продуктивность деятельности больного.
В рамках установления функционального диагноза психолог помимо диагностической и экспертной работы участвует в решении следующих вопросов.
Оценка динамики психического состояния в ходе терапииРезультаты комплексной терапевтической работы с больным находят свое отражение и в результатах экспериментально-психологического исследования. Для оценки эффективности терапии в психологическом исследовании максимальное внимание уделяется тем психологическим особенностям, которые наиболее изменчивы и чувствительны к терапевтическому воздействию. Это прежде всего эмоциональное состояние больного, личностные параметры деятельности (критичность, самооценка), ряд характеристик познавательной деятельности (темп, продуктивность, динамика умственной работоспособности и пр.).
Но, кроме того, важно оценить и наличие динамики наиболее устойчивых к терапии сторон психической деятельности, например мыслительных процессов.
Соответственно программа исследования строится таким образом, чтобы оценить динамику как наиболее чувствительных к терапии, так и наиболее резистентных сторон психики.
Специфика работы психолога по оценке динамики состояния заключается в том, что исследование проводится многократно, на разных этапах терапии. Программа исследования строится с учетом ряда требований:
используемые методики должны быть одинаковой сложности, но разного конкретного содержания, чтобы избежать «зазубривания» ответов в ходе многократной работы больного с одной и той же методикой;
необходима количественная оценка ряда показателей в целях наибольшей наглядности и объективизации изменений.
Если при нозологической диагностике психолог выявляет патопсихологические синдромы, используя преимущественно качественный анализ, то в данном случае, когда нозологическая принадлежность заболевания не является предметом изучения, большую роль начинает играть количественная оценка изменений. Такая оценка может применяться к состоянию отдельных психических функций — памяти, внимания, восприятия, темпа психической деятельности и пр. (количество воспроизведенных слов, скорость восприятия, скорость выполнения той или иной пробы, разнообразные коэффициенты и индексы, дающие количественное выражение сочетания скорости и качества работы). Количественное выражение могут находить и некоторые важные личностные особенности, выявленные с помощью тестов и опросников, построенных по принципу балльной оценки (уровень тревожности по шкале Спилбергера-Ханина; величина отклонений от аутогенной нормы в цветовом тесте Люшера; многие личностные особенности в многофакторных опросниках типа MMPI или теста Кеттела и т. п.).
