И Левченко - Патопсихология. Теория и практика
Операционный компонент деятельности характеризует то, каким образом достигается результат, а также является входом в структуру патопсихологического синдрома. Обнаружение этого аспекта обеспечивается как получением результата (обычно неправильного), так и анализом процесса выполнения задания. При этом если для получения результата используется количественный подход (выполнил — не выполнил и т. п.), то для анализа самого процесса деятельности в эксперименте требуется качественный подход, т. е. анализ способов, с помощью которых выполняется задание, выявление факторов, способствующих и препятствующих его выполнению, и пр. Высшие психические функции (и прежде всего мышление) осуществляются с помощью таких познавательных операций, как анализ и синтез, абстрагирование и обобщение, сравнение и т. п. В патопсихологии есть два основных параметра оценки операционного состава деятельности: обобщенность — конкретность и объективность — субъективность. Сочетание этих параметров при психических нарушениях иногда становится патопсихологическим. Например, при эпилепсии способность к обобщению снижается, мышление становится грубо конкретным, больные оказываются в плену наличной ситуации; и в то же время у них может обнаруживаться эгоцентрический характер мышления, опора на свои ригидные искаженные установки, а не на объективные условия действительности. У больного-шизофреника, напротив, при опоре на субъективные установки может отмечаться высокая степень обобщения, абстрагирования, анализа и синтеза, иногда даже превосходящая средний уровень (искажения уровня обобщения, опора на латентные признаки).
Динамическая характеристика деятельности описывает характер протекания психической деятельности. При психических нарушениях эта сторона деятельности также может страдать, поэтому необходим и ее анализ. Нарушения динамической стороны деятельности могут проявляться в повышенной лабильности, чрезмерной переключаемости (например, скачка идей при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза) или в чрезмерной тугоподвижности, вязкости (при эпилептической болезни, сосудистых нарушениях). Иногда страдает темп деятельности (патологическая замедленность при органических нарушениях или убыстренность при гипоманических состояниях маниакально-депрессивного психоза). Нарушения динамической стороны деятельности могут быть следствием повышенной утомляемости, при которой изначально «нормальный» темп деятельности по мере быстро нарастающего утомления резко снижается.
Итак, основными составляющими патопсихологического синдрома являются особенности:
а) аффективного реагирования, мотивации, системы отношений больного;
б) действий больного при решении познавательной задачи — целенаправленность, способность к контролю, критичность;
в) операционной оснащенности деятельности;
г) протекания деятельности во времени.
Само проведение диагностического и дифференциальнодиагностического исследования (программа исследования, стиль поведения экспериментатора и пр.) начинается после анализа медицинской документации и с учетом конкретной диагностической задачи.
В. В. Николаева (1972) определяет стратегию и тактику психолога в этих случаях следующим образом.
Прежде всего необходимо обеспечить условия для проявления диагностически значимых аспектов личности больного. Очень важно подвести больного к тому, что ситуация исследования — это ситуация проверки, оценки его познавательных возможностей, поскольку способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной характеристикой деятельности и личности. Чтобы обеспечить осознание больным значимости исследования для него самого, при общем доброжелательно-нейтральном отношении экспериментатора можно допустить (а иногда это просто необходимо) прямые оценки действий больного, провоцирование переживаний успеха или неуспеха. В зависимости от поведения и реакций больного можно акцентировать его внимание на положительных результатах, успокаивать или, наоборот, указывать на ошибки, связывать результаты обследования с дальнейшими жизненными перспективами (выписка из больницы, привлечение к судебной экспертизе и т. п.). Эффективен прием модификации какого-либо экспериментального задания по типу методики «Уровень притязаний». В этом случае экспериментатор просит больного перед выполнением какого-либо задания самого определить, справится он с ним или нет, за какое время и т. п. По ходу работы можно искусственно создавать ситуацию успеха или неуспеха («Время вышло, а вы не выполнили задания»). Разумеется, эти и другие подобные приемы не могут быть самоцелью и не должны нарушать принципов медицинской этики и деонтологии.
При исследовании особенностей личности больного с помощью проективных методик необходима иная тактика — здесь, напротив, нужно снизить субъективную значимость ситуации, чтобы обеспечить более свободное проявление личностных черт. При применении таких методик не стоит говорить больному о том, что исследуется его личность, поскольку это вызовет сопротивление, защитное поведение. Чаще всего в этих случаях экспериментатор либо предъявляет задание без каких-либо (кроме инструкции) комментариев или, если больной проявляет интерес к цели задания («А зачем это?»), говорит, что исследует воображение, речь и т. д. Важно подчеркнуть, что в данном задании нет правильных и неправильных ответов.
Подбор экспериментальных методик, составление программы исследования, выбор порядка предъявляемых методик также требуют от психолога активности и творческого подхода. Программа исследования после ознакомления с медицинской документацией и в дальнейшем, уже при встрече с больным, уточняется в зависимости от его реакций, поведения, результатов выполненных заданий. Коррекция программы «на ходу» также необходима, чтобы не оказаться «в плену» исходной гипотезы (предлагаемого клиницистами диагноза) — она необязательно подтвердится в ходе психологического исследования; достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особенностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании.
Выбор конкретных методик строится с учетом такой особенности психической функции, как их системность. С одной стороны, фактически не существует какой-либо методики, исследующей только память, только мышление и т. д. Можно говорить лишь о том, что та или иная методика преимущественно исследует память (но также и речь, и восприятие, и др.) или мышление (но также и память, и внимание, и др.). С другой стороны, системная природа психики проявляется и в том, что один и тот же дефект может обнаруживаться при выполнении самых различных проб (например, искажение мышления, опора на латентные признаки могут проявиться и при исследовании мышления методикой «Классификация предметов», и при исследовании опосредованного запоминания методикой «Пиктограммы»). Бывает, что дефект обнаруживается лишь при выполнении какого-то одного задания и больше нигде.
Все это определяет объем используемой системы методик. Он не должен быть слишком мал, так как применяемые методики могут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Этот объем не должен быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больного. Одно из основных правил состоит в том, что для определения состояния отдельных психических функций ни в коей мере нельзя ограничиваться какой-то одной методикой («на память», «на мышление»). Лишь анализ результатов исследования по ряду методик дает возможность сгладить посторонние влияния и охарактеризовать психическую функцию.
Большое значение имеет и порядок предъявления методик. Обычно вначале, после беседы, дают относительно несложные и нейтральные задания, так как на этом этапе еще идет установление контакта с больным. Начинать исследования с проективных методик рискованно, зачастую это вызывает резко негативную реакцию.
Данные диагностического обследования оформляются в виде заключения, в котором дается психологическая квалификация структуры психического расстройства, описывается патопсихологический синдром. Необходимо помнить, что собственно нозологическая диагностика в компетенцию психолога не входит, он не имеет права ставить клинический диагноз, его задача — выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений и его ведущие радикалы. Интерпретация полученных данных, на основе которой формируется заключение, должна учитывать следующее:
1) оценка отдельного симптома производится с учетом состояния больного в целом (например, снижение продуктивности запоминания может быть свидетельством как нарушений мнестической деятельности, так и депрессивного состояния);
