Цезарь Короленко - Личностные расстройства
М. Стаут наблюдала различные варианты ДРИ. У некоторых пациентов/пациенток контролирующие поведение диссоциированные ego-состояния идентифицировали себя именами. В других вариантах они, вообще, себя «не предъявляли». Автор подчеркивает, что, в отличие от «большой депрессии» или шизофрении, ДРИ может очень долго не распознаваться, даже в случаях значительного изменения физиологического функционирования при появлении на сцене «другого».
М. Стаут видела пациентов/пациенток, у которых «наблюдающее ego» личности хозяина знало о существовании «других», во всяком случае, о главных «персонажах» (как в приведенном случае). В то же время, пациенты/пациентки, находясь в каком-то из присущих им диссоциированных ego-состояний, могут не знать о наличии других диссоциированных состояний и даже не осознавать наличие «личности хозяина».
М. Стаут подчеркивает жизненно важное значение способности к диссоциации. Подвергающиеся хронической травматизации, насилию дети во многих случаях находятся на грани выживания. Психологический защитный механизм диссоциации позволяет отвлечься хотя бы временно от невыносимой реальности.
В процессе терапии ДРИ защитные диссоциативные ego-состояния могут быть интегрированы в личность, расширяя ее адаптивные возможности в различных трудных, включая экстремальные, ситуациях.
Специальный интерес представляют психопатологические симптомы, регистрируемые в структуре ДРИ. К ним относятся депрессивные симптомы, тревога и фобические симптомы, галлюцинации, нарушения мышления, бредовые идеи.
Ф. Патнэм [23] устанавливает, что наиболее частым симптомом ДРИ является депрессия. В его исследованиях NIMH [23] выявлено, что у 88 % пациентов обнаруживались симптомы, свойственные депрессии, что приводило к ошибочной диагностике «большого аффективного нарушения». Вероятность ошибочного диагноза возрастала, в связи с наличием, кроме депрессии, различных элементов суицидального поведения. Первичная личность, называемая часто личностью «хозяина», обычно характеризуется низкой самооценкой, ангедонизмом, сверхозабоченностью. Пациенты жалуются на затруднения в концентрации внимания, усталость, сексуальные затруднения, приступы слезливости.
Инсомния или другие нарушения сна чрезвычайно часты. Что представляют собой эти нарушения? Они отличаются от наблюдаемых при тревожном расстройстве или обычной депрессии, для которых характерны затруднения засыпания или раннее пробуждение. ДРИ характеризуется нарушениями сна, регистрируемыми при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР). Имеют место ночные кошмары, устрашающие гипнагогические и гипнапомпические галлюцинации.
В отличие от «большого аффективного расстройства», настроение изменяется чересчур часто, несколько раз в течение дня или даже часа. Е. Блисс (Е. Bliss) [7] констатирует, что симптомы фобии, тревоги или панического расстройства часто входят в общую клиническую картину ДРИ. Приступы тревоги у личности хозяина могут сохраняться при переключении на другие альтернативные личности. Так, у личности хозяина регистрируются такие соматические симптомы, как сердцебиение, нарушение дыхания, затруднение глотания, парестезия, слабость, тремор до и после переключения на другую личность. Соматическая «заданность» может оказаться ключевым фактором, вызывающим прорыв на сцену личности с фобическим поведением. Этому способствуют определенные средовые факторы: социальные ситуации, произнесённые слова, объекты, места. Все они играют роль триггеров, подобно тому, что происходит при ПТСР.
П. Коонс [13], Ф. Патнэм [23] обращают внимание на то, что большинство пациентов с ДРИ переживают слуховые и/или зрительные галлюцинации. Слуховые галлюцинации характеризуются голосами, осуждающими и унижающими пациента (как правило, личность хозяина). Голоса могут приказывать совершать самодеструктивные действия и/или акты насилия, обсуждать жизнь пациента, его поведение, чувства и мысли, говоря о нем/ней в третьем лице. Пациенты могут слышать крики, стоны, плач или издевательский смех. Ф. Патнэм выявил, что во многих случаях они слышат плач ребенка. Иногда голоса выражают поддержку, сочувствие, что-то советуют.
Содержание голосов и их длительность часто приобретают характер дискуссии, которая кажется пациентам логичной и интересной. В последнем варианте отражается участие «вторичного процесса». Если переживающая голоса личность не осознает наличия у нее других личностных состояний, этот феномен может вызвать страх.
Зрительные галлюцинации представляют смесь галлюцинации и иллюзий, они часто сочетаются с деперсонализацией. Пациенты часто сообщают, что видят себя в зеркале в виде другого человека.
П. Коонс выделяет у пациентов с ДРИ синдром «псевдо, квазибреда». Речь идет о фиксированном убеждении пациентов, что в одной из возникающих идентичностей они являются сепаратными, совершенно особыми и способны причинить физический вред другим альтернативным идентичностям безо всякого ущерба для себя. Обычно это относится к идентичности «хозяина». Пациенты часто переживают чувство воздействия, контроля над своей психикой со стороны, что, очевидно, объясняется активностью скрытого в бессознательном присутствия других идентичностей.
Суицидальное и самоповреждающее поведение очень типично при ДРИ.
3/4 пациентов совершали одну или более серьёзных суицидных попыток, самоповреждающее поведение возникало, по крайней мере, в 1/3 случаев [13].
Ф. Патнэм [23] приводит данные NIMH, свидетельствующие об актуальности проблемы злоупотребления субстанциями, изменяющими психическое состояние. В 1/3 случаев ДРИ пациенты злоупотребляли многими веществами, что относится к алкоголю, стимуляторам, седативным средствам. П. Коонс обнаружил, что злоупотребление веществами часто начинается с приема анальгетиков, выписываемых врачами, в связи с беспокоящими этих пациентов головными болями.
М. Стейнберг и М. Шналл [31] при анализе ДРИ специально останавливаются на подробном описании стержневого синдрома нарушения — диссоциации. Авторы определяют диссоциацию как: «адаптивную защиту в ответ на тяжелый стресс или травму, характеризующуюся потерей памяти и чувством нарушения связи с самим собой и своим окружением». Для пациентов типичны объяснения следующих содержаний: «Я не чувствую себя самим собой», «я чувствую себя каким-то другим человеком», «это похоже на просмотр фильма в моей голове, когда вы смотрите кино и поглощены им, и вы забываете, кто вы, забываете о времени, о том, что происходит в вашей жизни», «это когда вы знаете, что вы что-то делаете, но вы чувствуете, что это делаете не вы, а кто-то другой» [31, с. 28].
М. Стейнберг и М. Шналл подчеркивают, что диссоциация в принципе является здоровой адаптивной защитой, используемой людьми в ответ на тяжелый стресс или угрожающую жизни опасность. У многих нормальных индивидуумов легкие диссоциативные симптомы возникают в случаях эмоционального возбуждения, ситуациях потрясения, под воздействием сильных впечатлений. Другие лица переживают диссоциации умеренного уровня, что также не приводит их к нарушениям функционирования.
Диссоциация сопровождается переживанием ряда феноменов, в число которых прежде всего входят:
1) чувство отстраненности от своего психического и/или физического «Я»;
2) чувство нереальности;
3) притупление эмоций;
4) обострение ощущений;
5) изменение восприятия окружающего мира;
6) замедление переживания времени, чувство остановки времени («время застыло»);
7) ускорение мыслей;
8) автоматические движения;
9) оживание скрытых репрессированных переживаний;
10) чувство отсоединения от собственного тела с ощущением полета;
11) чувство, как будто вся жизнь проходит перед глазами;
12) чувство наблюдения за собой «как в кино».
Интересно, что пациенты с диссоциативными расстройствами, не достигающими уровня ДРИ, способны сохранить какой-то контакт с реальностью во время диссоциативных эпизодов. Об этом свидетельствует, в частности, употребление ими выражений типа «как бы», «это напоминает мне…». Языковые обороты отражают наличие чувства, что то, что происходит с ними, совершается на другом уровне сознания, который не задействован в обычном состоянии. В нормальном состоянии диссоциированный материал мало доступен осознанию, но присутствует повышенная готовность к его прорыву на уровень сознания.
С. Хокинг (S. Hocking) [19] разделяет симптомы ДРИ на физические и поведенческие, он также указывает на злоупотребление веществами и сексуальное поведение (промискуитет или полное воздержание).
Физические симптомы включают головные боли, непредсказуемые реакции на медикаментозное лечение, изменение в переносимости боли, чрезвычайно быстрое излечение, парезы, слепоту; болезнь у одного «другого», но не у остальных «других», изменение артериального давления, изменения в результатах различных медицинских анализов.
