Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Американский психиатр С. Брэнди (S. Brandee) [11] устанавливает, что множественное личностное расстройство (в настоящем ДРИ) имеет две причинных детерминанты:
1. Способность к глубокой диссоциации. Пациенты обнаруживают тенденцию к глубокой гипнабельности.
2. Историю обычно тяжелой и хронической травматизации в детстве, представляющей комбинацию эмоционального, физического и сексуального насилия.
M. Стейнберг [28] предложила вопросники для выявления и количественной оценки нарушений, входящих в признаки ДРИ. Так, например, вопросник для диагностики амнезии состоит из следующих вопросов:
1. У меня есть затруднения в воспоминании моего детства до 4-летнего возраста.
2. Когда я оглядываюсь назад на свою жизнь, она выглядит как проблема с недостающими звеньями.
3. У меня имеются трудности с воспоминаниями моей каждодневной деятельности.
4. Перед выступлением я беспокоюсь, что забуду сказать о чем-то важном.
5. У меня бывает чувство, что я переживаю прошлое повторно.
6. Я забываю личную информацию, такую как мое имя, возраст, адрес или дату рождения.
7. Когда я веду машину по знакомой дороге и прибываю в место назначения, я обнаруживаю, что я не осознавал/осознавала течения времени во время поездки.
8. Могут проходить часы или дни, которые я не помню.
9. Я обнаруживаю себя в неожиданных местах и не способен/способна вспомнить как или почему я здесь оказался/оказалась.
10. Я забываю, где я оставил/оставила свои ключи, очки или другие личные вещи.
11. Я чувствую, как будто воспоминания о моем детстве спрятаны внутри меня.
12. Я нахожу в своем доме вещи, принадлежащие мне, но я не могу вспомнить, как и где я их приобрел/приобрела.
13. Когда я читаю книгу или смотрю кино, я теряю чувство времени.
14. У меня есть навыки, но я не помню, как я им обучился/обучилась.
15. Я чувствую, что у меня происходят «выпадения» в памяти (не связанные с употреблением алкоголя).
В случаях наличия какого-то (каких-то) из приведенных переживаний следует ответить на три вопроса:
1. Мешало ли это переживание (переживания) вашим отношениям с друзьями, членами семьи или сотрудниками по работе?
2. Нарушало ли оно (они) вашу способность работать?
3. Вызывало ли оно (они) у вас дискомфорт или напряжение (дистресс)?
При скорировании учитывается частота переживаний (никогда, 1–2 раза, иногда, почти все время), возникновение переживаний только под воздействием алкоголя или других веществ. Наличие амнезии устанавливается от 11 «очков». Тяжелая амнезия при 31–50.
Значение высокой самогипнабельности заключается в том, что лица с ДРИ имеют в своем распоряжении особый защитный механизм, который недоступен другим жертвам насилия. Диссоциация позволяет пациентам с ДРИ избегать необходимости иметь дело с непереносимыми эпизодами из прошлого и настоящего, передавая переживания альтернативной личности (другому «Я»-состоянию). Лица, лишенные возможности диссоциации, могут использовать вместо нее такие формы психологической защиты, как отрицание или репрессию, что приводит к развитию других видов расстройств.
Исследование истории жизни пациентов с ДРИ показывает наличие сексуального насилия в детском возрасте, и более редко психическую травму, содержанием которой являлось присутствие при неожиданной смерти кого-либо из наиболее близких людей.
Наиболее ранние сообщения о ДРИ касаются двойных личностей. Тем не менее, по данным И. Блисса [6], П. Коонса и соавт. [13], среднее количество личностей варьирует от 6 до 16. Многие из них, судя по описаниям авторов, представляют скорее фрагменты личности. К. Росс [26] в связи с этим высказывает точку зрения, что создание большого количества фрагментов может даже не быть диссоциативным феноменом, индивидуум скорее присваивает отдельные названия различным воспоминаниям.
Переход между личностными состояниями занимает от одной/нескольких секунд до нескольких минут и может быть как неосознанным так и осознанным, обусловленным волевым актом. Ф. Патнэм [25] суммирует общие черты такого перехода: «Во многих, но не во всех, случаях начало переключения сигнализируется морганием или закатыванием глаз. Могут наблюдаться быстрые трепетания глазных яблок. Транзиторные лицевые подергивания или гримасничание часто сопровождают переключение. Кроме того, могут иметь место судороги тела, дрожь, или внезапные изменения позы. Если переключение занимает несколько минут для его завершения, индивидуум может войти в трансоподобное состояние без реакции на внешние раздражители, с пустыми, ничего не видящими глазами». У некоторых лиц имеют место «судорожноподобные переключения, которые, периодически, принимаются за эпилептические припадки» [25, с. 120–121].
М. Стаут [32] приводит клиническое наблюдение ДРИ у пациента Гарретт, 41 года, маляра по профессии, посвятившего себя гуманитарной деятельности в Центральной Америке. Пациент обратился за помощью, в связи с тем, что «другие» часто неожиданно вторгались в его жизнь во время работы, когда он общался с людьми. «Они» называли себя по имени, грубо вмешивались; проявляя себя в контакте в ином ego-состоянии. Гарретт постоянно рисковал испортить отношения, в том числе с непосредственным начальством. Пациент говорил, что он всегда знал, что «они» здесь, но никогда о «них» особенно не думал. «Они были в большей или меньшей степени моим личным делом». И только когда они стали «выступать перед другими людьми, и я увидел, как эти люди на это реагировали, это стало главным». Гарретт вначале называл «других» «Джеймсом» и «Гордоном». Анализируя постоянно происходящее, пациент пришел к заключению, что, если бы «другие» появились «на сцене», не обозначали себя вслух, большинство людей никогда бы не поняли, в чем дело и думали, что это он сам позволяет себе такие выходки. Когда в действительности во время одного из таких эпизодов его шеф рассвирепел, пациент обратился за психиатрической помощью. Его главной целью при этом было не избавление от «других», а приобретение возможности «их» контролировать, «удерживать внутри себя», по крайней мере, во время значимых для пациента межличностных контактов.
Интересно, что первый специалист, к которому обратился пациент, поставила диагноз: «Большая рекуррентная депрессия у шизотипической личности». Психиатр была уверена в наличии галлюцинаторных расстройств.
Только третий психиатр [32] установила в истории жизни пациента наличие хронической тяжелой психологической, физической и сексуальной травматизации в детском периоде, начиная с пятилетнего возраста.
В это время после трагической гибели его отца в автокатастрофе в их доме поселился старший брат отца. Дядя пациента терроризировал всю семью: мать, Гарретта и его младшего брата, которому был всего год. Гарретт любил брата, всячески опекал его, обучил ходить, пытался защитить его от дяди, стараясь переключить на себя его агрессию. Дядя подвергал Гарретта сексуальному насилию, часто избивал его и брата. Во время одного из таких избиений, когда младшему брату было шесть лет, дядя избил его до смерти. Дядя привлекался к ответственности, но не был осужден, т. к. единственным свидетелем был Гарретт, который взял на себя вину и постоянно настаивал на том, что он убил брата.
В процессе терапии пациента у него удалось раскрыть наличие большого количества диссоциированных ego-состояний. Некоторые из них возникали редко, другие постоянно «прорывались на сцену». Создавалось впечатление, что сам Гарретт не знает всех присутствующих в его психике «других».
«Джеймс» выступал в качестве одной из ведущих фигур — в виде маленького беспомощного беззащитного ребенка. «Гордон», наряду с «Джеймсом», присутствовал в роли защитника. Кроме того, часто возникал «Вилли», который представлял собой глубоко верующего, погруженного в Библию религиозного человека. «Вилли» посещал церковь по воскресеньям, хотя сам Гарретт не был верующим. У прихожан не возникало подозрения, что они встречаются в церкви с человеком в диссоциированном ego-состоянии.
В дальнейшем М. Стаут [32] обнаружила наличие «Эйби» — «другого», который был убежден, что Гарретт убил своего младшего брата и настаивал на том, что единственно правильным решением, расплатой должно быть самоубийство пациента.
Открылось наличие еще одного «другого», который называл себя «Большим Джеймсом», и представлял собой вариант более старшего «Джеймса». «Большой Джеймс» так же, как и оригинальный «Джеймс», говорил детским голосом и испытывал страх, что «Эйби» убедит Гарретта покончить с собой. Если Гарретт покончит с собой, то «Большой Джеймс» также умрет, а он умирать не хочет. В этом случае у «других» не было согласия между собой и с самой «личностью хозяина» — Гарретта.
М. Стаут наблюдала различные варианты ДРИ. У некоторых пациентов/пациенток контролирующие поведение диссоциированные ego-состояния идентифицировали себя именами. В других вариантах они, вообще, себя «не предъявляли». Автор подчеркивает, что, в отличие от «большой депрессии» или шизофрении, ДРИ может очень долго не распознаваться, даже в случаях значительного изменения физиологического функционирования при появлении на сцене «другого».
