Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Пациенты/пациентки с ДРИ могут относиться к своим диссоциированным ego-состояниям («другим») как к системе, используя такие термины, как «мои друзья», «мои внутренние дети», или «собрание», «комитет». «Другие» возникают в разных вариантах, включая фрагменты личности, развернутую личность, они могут играть роль «внутренних защитников, обладающих большой силой». «Другими» бывают животные и даже неодушевленные объекты. Не все «другие» имеют имена, они могут называться по функции, которую выполняют, или по основной личностной черте, как, например, «разрушитель», «проститутка», «тот, кто знает», «злой», «грустный», «религиозный» и др. В процессе возрастного развития возможно появление новых «других», что обычно связано с возникновением угрожающих ситуаций.
Пациенты с ДРИ переживают провалы в памяти, затрагивающие события их жизни в отдаленном прошлом и относительно недавний период. К настоящему времени большинство пациентов с ДРИ посещают врачей различных специальностей и имеют множественные диагнозы. По данным К. Росса [27], в среднем ставится семь ошибочных диагнозов до установления наличия ДРИ. Подобная ситуация, очевидно, еще в большей степени типична для России, где диагноз ДРИ не акцептирован большинством психиатров.
ДРИ возникает в том случае, когда какая-то скрытая часть личности начинает действовать независимо, перенимает контроль, совершает неадекватные поступки, нарушает нормальное, соответствующее реальности, функционирование. Этой скрытой частью может быть то, что принято в клинической психологии называть «внутренним ребенком».
ДРИ, по мнению ряда авторов [31], значительно больше распространено среди населения по сравнению с депрессией и тревогой. Лица с ДРИ обычно не придают достаточно серьезного значения состояниям, в которых они, например, не чувствуют себя реальными или чувствуют себя отделенными от своего «Я» (эти состояния остаются обычно в памяти), и в результате по этому поводу не обращаются к специалистам. Следует констатировать, что до настоящего времени не только общество в целом, но и психиатры фактически не способны идентифицировать ДРИ, что приводит к тому, что это расстройство становится «молчаливой эпидемией нашего времени» [31]. Более плохой новостью является то, что многие пациенты, страдающие ДРИ, не просто оказываются недиагностированными, но получают ошибочные диагнозы и, соответственно, неадекватную терапию.
Актуальность привлечения внимания к ДРИ как к клинической реальности, которая не только существует, но имеет достаточно широкое распространение в популяции, несомненна. Диагностика ДРИ затруднена его замаскированностью, предвзятостью и отсутствием информированности о настораживающих признаках наличия расстройства и его динамики.
Индикаторами ДРИ являются прежде всего следующие проявления:
1. Самоотчет пациента, свидетельствующий о хаотическом стиле его/ее жизни.
2. Пропуск назначенных встреч без каких-либо причин и объяснений.
3. Внезапные смены настроения.
4. Забывчивость без наличия органических нарушений.
5. Периоды амнезии части детского периода и амнезии текущих событий.
6. Противоречивая информация о себе при повторном собирании анамнеза (например, «У меня в детстве всегда было много друзей», «В детстве я всегда находилась/находился в одиночестве»).
К. Россом для диагностики ДРИ была предложена «триада множественности». Элементы триады включают диссоциации, обычно рассматриваемые в качестве индикаторов шизофрении: симптомы убежденности в том, что мысли, чувства и/или действия контролируются кем-то со стороны. Они также представлены убеждением, что другие способны читать мысли пациентов, что мысли изымаются из их психики или что голоса комментируют их действия. Все вышеперечисленные симптомы входят в первую часть триады. Второй частью являются слуховые псевдогаллюцинации — внутренние голоса. Третьей — наличие в анамнезе суицидных попыток.
Автор считает, что отличительным признаком, разграничивающим ДРИ и шизофрению, является то, что голоса, локализованные внутри себя, не вызывают потерю контакта с реальностью. Пациенты воспринимают эти внутренние голоса как часть себя. Более того, многие пациенты с ДРИ сообщают, что они живут с внутренними голосами так долго, как вообще себя помнят. Их удивляет утверждение о том, что другим людям такие переживания несвойственны.
Следует обратить также внимание на соматические симптомы, присутствующие в течение длительного периода жизни. Пациенты с ДРИ часто сообщают о наличии у них в течение жизни необъяснимых болей в области живота, урологических проблем, головных болей, обычно диагностируемых как «мигрень». Психоаналитически ориентированные специалисты придают специальное значение выявляемому у этих пациентов отвращению к некоторым пищевым продуктам и нарушение глотательного рефлекса, поперхивания, затруднение дыхания при приеме пищи. Подобные расстройства расцениваются как связанные с сексуальным насилием, оральным сексом в детском возрасте.
Затруднения диагностики ДРИ обусловлены тем, что после психической травмы, ведущей к возникновению патологии, формируются различные ego-состояния, несущие в своих клинических проявлениях содержания психической травматизации. Наличие у одной/одного пациентки/пациента различных патологических проявлений объясняет разные диагнозы, зависящие от конкретного ego-состояния, в котором наблюдается пациент/пациентка. В зависимости от содержания стрессовой ситуации во время обращения может быть, например, диагностирована депрессия, генерализованное тревожное расстройство или апатия, что вызывает большие трудности у психиатра, не фиксирующего наличие диссоциативной патологии.
Следует учитывать, что потеря памяти при ДРИ не наблюдается у пациентов с пограничным личностным расстройством, во всяком случае, не в таком размере, чтобы вне осознания индивидуумом возникал феномен захватывания контроля частью психики над всем поведением.
Диагностика ДРИ должна включать использование психологических тестов. К ним относятся:
1. MMPI. Для позитивных результатов характерно повышение f (шкала валидности) и повышение Sc (шкала шизофрении). Обычно пациенты проявляют полисимптомность и значительные нарушения в результатах тестирования. Они часто интерпретируются как указывающие на шизофрению или (Вторая ось) на пограничное личностное расстройство. Более точная информация может быть получена при использовании нового варианта теста — MMPI-2.
2. SCID-D-R, предложенный Марлен Стейнберг [28]. В тесте производится идентификация наличия пяти признаков диссоциации. Этими признаками являются: 1 — диссоциативная амнезия; 2 — деперсонализация; 3 — дереализация; 4 — спутанная идентичность; 5 — нарушение идентичности. ДРИ переживается его носителями как спутанность идентичности, в то время как недиссоциированные пациенты переживают жизнь более интегрировано. Переживания при ДРИ характеризуются часто чувством разрыва связи с окружающим миром, иногда чувством нахождения во сне.
Б. О’Реган (B. O’Reagan) [22] описал диссоциацию как «бессознательный защитный механизм, при котором группа психических активностей отщепляется от главного потока сознания и функционирует в форме сепаратной единицы». Целью диссоциации является захват памяти или эмоций, непосредственно связанных с травмой, их инкапсуляция, отделение от сознательного «Я».
Д. Хэддок (D. Haddock) [16] выделяет ряд свойственных диссоциации функций:
1. Диссоциация является творческим способом удерживания неприемлемого для осознания психического материала.
2. Это способ внутренней системы ДРИ защищать секреты и обучаться адаптироваться к окружающему.
3. Это защита, сохраняющая каждодневное функционирование.
4. Диссоциация позволяет сохранить привязанность к агрессору.
5. Диссоциация позволяет сильным и часто конфликтующим эмоциям храниться в отдельных участках психики.
Национальный институт психического здоровья (NIMH) в США проводил исследование 100 пациентов с ДРИ. Было установлено, что в среднем потребовалось 6–8 лет между первым наблюдением пациентов и окончательным правильным диагнозом [23].
Американский психиатр С. Брэнди (S. Brandee) [11] устанавливает, что множественное личностное расстройство (в настоящем ДРИ) имеет две причинных детерминанты:
1. Способность к глубокой диссоциации. Пациенты обнаруживают тенденцию к глубокой гипнабельности.
2. Историю обычно тяжелой и хронической травматизации в детстве, представляющей комбинацию эмоционального, физического и сексуального насилия.
M. Стейнберг [28] предложила вопросники для выявления и количественной оценки нарушений, входящих в признаки ДРИ. Так, например, вопросник для диагностики амнезии состоит из следующих вопросов:
