Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Активный расспрос пациентов/пациенток с «височным» личностным расстройством выявлял у ряда из них (приблизительно в 25 % случаев) наличие повторяющегося феномена O. Исаковера [2] в его различных субформах. Феномен обычно переживался во время засыпания или при инфекционных заболеваниях на фоне повышенной температуры. Пациенты/пациентки испытывали деперсонализационно-дереализационные симптомы-ощущения невесомости, парения, погружения в воду, набухания и/или отделения кожных покровов. Помещения, в которых они находились, теряли свои границы. Во внешнем пространстве появлялся объект круглой формы в виде какой-то массы, приближающейся, разбухающей, обволакивающей пациента/пациентку. Масса проникала в ротовую полость, вызывая ощущения удушья, а затем сжималась, претерпевая обратное развитие. Кроме того, пациенты/пациентки испытывали слуховые галлюцинации в виде «жужжания шмелей».
Пациенты/пациентки с «височным» личностным расстройством, наряду с кратковременными эмоциональными колебаниями, «внутри» самого расстройства обнаруживают тенденцию к развитию длительных (от нескольких недель до нескольких месяцев) депрессивных состояний. Клиническое своеобразие депрессии в структуре двойного диагноза у лиц с «височным» личностным расстройством заключается в активации пассивного воображения, что приводит к приобретению депрессией мечтательного компонента. Типично фантазирование с мрачным содержанием. Они обычно переживают динамические сцены, связанные с катастрофами, воспоминаниями о психотравмирующих событиях и ситуациях, картины собственной гибели, похоронные процессии. В фабулах фантазирования отчетливо выявлялось наличие феномена «тоннельного видения» развития событий с неизбежным плохим исходом. «Тоннельное видение» характерно для пациентов/пациенток с повышенным суицидальным риском, что в значительной мере затрудняет психотерапевтические вмешательства [4].
Свойственное «височному» нарушению стремление к творчеству в периоды депрессии может находить свое отражение в том, что эти лица в ряде случаев ведут дневник, в котором достаточно подробно описывают свои переживания. Ведение дневника может иметь положительное значение, в связи с тем, что происходит перемещение «суицидальной энергии» на творческую активность. К сожалению, этот защитный механизм не всегда достаточен, что отражает высокий риск суицида при «мечтательной депрессии».
По нашим наблюдениям, некоторые пациентки в депрессивные периоды любили слушать ноктюрны, рассматривать репродукции картин Арнольда Беклина, Эдварда Мунка. Так, например, одна из пациенток перед совершением суицидной попытки «медитировала» перед картиной А. Беклина «Остров умерших», одновременно прослушивая музыкальное произведение С. Рахманинова с тем же названием.
Индивидуумы с «височными» особенностями высоко интуитивны, обладают выраженной эмпатией. Они избирательно контактны, легко ранимы, обидчивы. Возникающие по психогенным причинам негативные эмоциональные состояния характеризуются относительной длительностью, проявляют тенденцию к «застреванию».
Лица с «височными» симптомами склонны к магическому мышлению, предчувствиям, у них регистрируется феномен самоподтверждающихся пророчеств (self-fulfilling prophecies).
Проведение психотерапии требует специальной квалификации, учета трудно уловимых нюансов психологического состояния. Часто оказывается необходимой психофармакологическая терапия. В депрессивных и тревожных состояниях, по нашим наблюдениям, эффективно использование коаксила, паксила. При возникновении атак паники, дисфориях показано назначение финлепсина. Тем не менее, следует учитывать возможность парадоксальной реакции на применение лекарств.
Список литературы
1. Короленко Ц. П., Завьялов В. Ю. К вопросу о патологии воображения при височной эпилепсии. (Банщиков В. В., Короленко Ц. П., Завьялов В. Ю. (ред.) Эмоции и воображение. Москва. Всероссийское общество невропатологов и психиатров, 1975 — 72 99 с.
2. Isakower, O. A Contribution to the Patho-Psychology of Phenomena Associated with Falling Asleep. The International Journal of Psycho-Analysis, 1938, 19; 331–345 p.
3. Wiklund, N. The Icarus Complex. Lund. Department of Psychology, 1978.
4. Yu fi t, R., Lester, D. Eds. Assessment, Treatment, and Prevention of Suicidal Behavior. New York. Wiley, 2005.
Диссоциативное расстройство идентичности (множественное личностное расстройство)
Интерес к редко диагностируемому до настоящего времени диссоциативному расстройству идентичности (ДРИ) отчетливо нарастает. Это, в частности, находит отражение в основании в 1988 году журнала «Диссоциация», выходящего под редакцией Ричарда Клуфта (Kluft R.) [20] (Ridgerview Institute, Smyrna, Georgia, USA), появлении профессиональной организации для исследований этого расстройства — Международное общество исследования множественной личности и диссоциации в г. Скоки штат Иллинойс (Skokie, Illinois). Кроме проведения ежегодных конференций, общество публикует «Бюллетень» (Newsletter), а также имеет свои филиалы и исследовательские группы в США и Канаде. Упоминания о «множественной личности» зарегистрированы еще в 1646 году, когда Парацельс описал женщину, имеющую в анамнезе другое ego-состояние, в котором она сама украла у себя деньги [6].
В 1989 году К. Россом (С. Ross) [26] по отношению к МЛР/ДРИ был предложен термин «комплекс Озириса». В Древнем Египте существовал миф об Изиде и Озирисе. Озирис был убит своим ревнивым братом Сетом, который разрезал его на куски и разбросал их на большой территории. Сестра Озириса Изида собрала фрагменты его тела, сложила их вместе и воскресила Озириса в новой форме (реинтеграция травмированного «Я» является задачей терапевта). Несмотря на то, что Изида и Озирис были родными сестрой и братом (сиблингами), они поженились, и у них родился сын Хорус, который вырос и убил своего дядю Сета в сражении. Идея, заложенная в термине «комплекс Озириса», заключается в том, что инцест и другие психосоциальные травмы могут стать причиной тяжелого психического расстройства.
В DSM-III-R нарушения идентичности выделялись как множественное личностное расстройство. Диагноз нарушений идентичности в DSM-III-R учитывал наличие двух критериев.
1. Критерий «A» включал наличие двух или более отдельных идентичностей или личностных состояний.
2. Критерий «В» характеризовал личностные состояния, которые рекуррентно контролируют поведение.
DSM-IV характеризует нарушения идентичности в связи с добавлением к критериям «А» и «В» критериев «С» и «D».
3. Критерий «С» — неспособность человека вспомнить определенную личностную информацию, содержание которой слишком велико, чтобы это можно было объяснить обычной забывчивостью. Речь идет о том, что пациент не может сообщить о себе важных сведений, несмотря на отсутствие у него какой-либо патологии интеллектуально-мнестической сферы. Специалистами выявляется несоответствие между неспособностью пациента вспомнить необходимую информацию и отсутствием у него органических изменений, выраженных настолько, чтобы до такой степени амнезировать события своей жизни.
4. Критерий «D» — нарушения идентичности не являются следствием прямого физиологического воздействия какого-то вещества, их невозможно объяснить наличием у пациента какой-либо болезни, например, повышением температуры, связанной с инфекционным заболеванием.
Нарушения идентичности, встречающиеся в детском возрасте, могут быть связаны с игрой фантазии ребенка, уходящего в мир сказки со своим участием в виде воображаемого героя. Такие нарушения идентичности не отражаются обычно на поведении и не исключают реальной оценки себя в любой необходимый момент, они не относятся к ДРИ.
ДРИ может включать в себя несколько личностных состояний. Каждое из них выражается уникальностью, присущей только этому состоянию, со своей историей, захватывающей разные сферы пациента — идентичность, собственный имидж, отдельное имя, фамилию, отличные от настоящей. Человек обозначает себя в этом состоянии как вполне обособленную личность.
Согласно DSM-IV-TR (2000), ДРИ характеризуется наличием двух и более сепаратных идентичностей или личностных состояний, повторно захватывающих контроль над поведением. Присутствует неспособность вспомнить важную личностную информацию, количество которой слишком велико, чтобы это можно было бы объяснить обычной забывчивостью. Каждая идентичность может переживаться, как будто она имеет отдельную жизненную историю и отдельное «Я»-состояние, что включает и свои формальные данные (имя, фамилия, возраст и др.). Как правило, наряду с исходной, первичной идентичностью, на сцене появляются альтернативные идентичности, часто с личностными характеристиками, противоположными чертам первичной идентичности. Альтернативные идентичности могут отрицать существование других идентичностей, включая первичную. В другом варианте альтернативные идентичности вступают в конфликтные отношения друг с другом.
