Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Интересно, что специалисты, работающие с ранними детскими воспоминаниями, отмечают наличие определенной категории пациентов, утверждающих, что они помнят себя с первого года жизни. На вопрос о содержании конкретных воспоминаний они говорят, что это трудно выразить словами. Например, «я произносила нечленораздельные звуки, и все вокруг меня произносили такие же звуки». Но когда этих же пациентов спрашивают о том, что они помнят в более поздние периоды жизни, например, с 5–6 лет, оказывается, что эти периоды являются белым пятном, и их не помнят. Иногда эти амнезии касаются более четких территорий, например: «Я не помню себя дома, но я помню себя на даче у моих родителей». Такого рода явления указывают на наличие травматизации в «выпавшем» из памяти периоде.
С психоаналитической точки зрения, самоповреждения, в особенности порезы кожных покровов, могут иметь связь с младенческим периодом. Они способствуют восстановлению границ, дифференцируя «Я» от других. На бессознательном уровне стимуляция кожи посредством самоповреждения помогает реинтегрировать расщепленное чувство «Я» посредством реактивации ego. Вероятно, в этом процессе участвуют тактильные переживания. M. Стронг [19] считает, что здесь имеет место приравнивание боли к приятным ощущениям, характерное для жертв сексуального насилия в детстве подобно механизму стокгольмского синдрома: подвергнутые насилию дети часто идентифицируют себя с агрессивным родителем, посредством порезов во взрослом возрасте они воссоздают детскую драму, переживая боль в контролируемых дозах.
Список литературы
1. Almansi, R. The Face-Breast Equation. Journal of APA, 1960. 8; 43–70 p.
2. Deutsch, H. The Psychology of Women: A Psychoanalytic Incorporation: № 1. Girlhood. New York, Grune a Stratton, 1944.
3. Favazza, A., Conterio, K. The Plight of Chronic Self-Mutilators. Community Mental Health Journal, 1988. 24, 22–30 p.
4. Female Habitual Self-Mutilatiors Acta Psychiatrica Scandinavica 78; 283–289 p.
5. Favazza, A., Conterio, K. Female Habitual Self-Mutilatiors Acta Psychiatrica Scandinavica, 1989, 78; 283–289 p.
6. Favazza, A. Bodies Under Siege. Baltimore, John Hopkins University Press, 1996.
7. Joseph, B. Addiction to Near Death. International Journal of Psycho-Analysis, 1982, 63; 440–456 p.
8. Hammer, E. Reaching the Affect: Style in the Psychodynamic Therapies. New York, Jason Gronson, 1990.
9. Hedges, L. Terrifying Transferences. Aftershocks of Childhood Trauma. Northvale, New Jersey, Aronson, 2000.
10. Isacower, O. A Contribution to the Pathopsychology of Phenomena Associated with Falling Asleep. International Journal of Psycho-Analysis, 1938, 19: 331–345 p.
11. Kernberg, O. Clinical Dimensions of Masochism. Journal of the American Psychoanalytic Association, 1988. 36, 1005–1009 p.
12. Menninger, K. Man Against Himself. New York, Harcourt, 1938.
13. Morton, A. Diana, Her True Story. New York. Simon, Schuster, 1997. 133 p.
14. Putnam, F. Dissociation in Children and Adolescents. New York, Guilford Press, 1997.
15. Rasmussen, A. (цит. no McWilliams, N. (1944)) Psychoanalytic Diagnosis. New York, Guilford Press, 1988.
16. Reich, T. Masochism in Modern Man. New York. Farras, Straus, 1941.
17. Schwartz, M., Cohn, L. (Eds.) Sexual Abuse and Eating Disorders. New York. BrunnerlMazel, 1996.
18. Spitz, R. No and Yes. New York, International Universities Press, 1957.
19. Strong, M. A Bright Red Scream. New York, Penguin Putnam, 1999.
20. Suffridge, D. Survivors of Child Maltreatment: Diagnostic Formulation and Therapeutic Process. Psychotherapy, 1991, 28, 67–75 p.
Садистическое личностное расстройство (СЛР)
В DSM-III-R СЛР отнесено к «предлагаемым диагностическим категориям». Это расстройство не сохранилось в DSM-IV и DSM-IV-TR в качестве одной из форм личностных расстройств, где имеется нозологическая категория «сексуального садизма». Последний проявляется фантазиями, стремлениями и/или поведением, в которых психологическое и физическое страдание жертвы является сексуально возбуждающим фактором. Тем не менее в недавней публикации 2003 года A. Сэлтир (A. Salter) [8] подчеркивается, что садистическое удовольствие во многих случаях менее фокусировано на чисто сексуальном содержании и более напоминает состояние «high», достигаемое употреблением наркотиков. A. Сэлтир полагает, что садисты «обучились запускать внутренние химические соединения посредством насильственных фантазий и как последствие последних насильственного поведения». Создается впечатление, что химические соединения действуют так, как многие наркотики: требуются все большие дозы для получения желаемого состояния. Фантазии играют решающую роль в возникновении данного вида нарушения. С течением лет происходит эскалация фантазий.
В DSM-III-R СЛР характеризуется как жестокое, вызывающее унижение агрессивное поведение, с повторяющимся возникновением таких признаков, как, например:
1) использование физической жестокости или насилия с целью установления доминирования в отношениях;
2) унижение людей в присутствии других;
3) получение удовольствия от психологического или физического страдания других (включая животных);
4) ограничение автономии (личной свободы) лиц, находящихся в близких отношениях с индивидуумом с СЛР;
5) необычно жесткие методы воспитания и контроля по отношению к детям и другим зависимым лицам.
Для лиц с СЛР характерно не только отсутствие какого-либо чувства жалости к жертвам, но, наоборот, присутствует феномен «обратной эмпатии», связанной с целенаправленным вызыванием у жертв боли и ужаса. Лица с СЛР проявляют садистическое поведение как вне, так и внутри собственной семьи. Пациенты с СЛР, как правило, тщательно разрабатывают тактику и стратегию своих действий. Они старательно скрывают свои особенности и им удается часто притупить бдительность и ввести в заблуждение лиц, которые оцениваются как потенциальные жертвы.
Р. Хазелвуд (R. Hazelwood) и соавт. [3] находят, что садисты вначале представляют себя в качестве лиц с совершенно противоположными чертами характера, такими как внимание, привязанность, влюбленность. Используя такую тактику, они надевают на себя личину идеального героя из любовного романа. Каждый из индивидуумов с СЛР имеет собственный сценарий. Объединяют эти сценарии элементы насилия, мучений, контроля над жертвами как вне, так и внутри дома.
Р. Лангевин (R. Langevin) и соавт. [7] считают, что садизм представляет смешение сексуальных стремлений с агрессией. Индивидуума с этим нарушением сексуально стимулируют реакции страха, ужаса, боль жертвы. По мнению авторов, садист во многих отношениях подобен другим сексуальным агрессорам, в сексуальных действиях которых первично отсутствуют элементы садизма. Обе группы криминальны и в обеих группах в истории жизни присутствуют как сексуальные, так и несексуальные преступления. Общим для обеих групп является их слабая социализация и нарушенные родительско-детские отношения, в которых половина сексуально-агрессивных родителей страдали алкоголизмом и/или совершали акты насилия по отношению к собственным детям.
Имеются попытки связать садистское поведение с патологией головного мозга. Так, например, A. Коварски (A. Kovarsky) и соавт. [6] обнаруживали у 2/5 пациентов с садистскими проявлениями признаки намечающихся патологий в височной доле. Авторы приходят к заключению о необходимости дальнейших исследований в этом направлении.
Результаты биологических исследований [9, 10] содержат доказательства наличия связи между агрессией и функциональным состоянием нейротрансмиттерной системы, в особенности серотонинергической и норадренергической.
X. Кенигсберг и О. Кернберг и соавт. [5] на основании общей динамики считают возможным объединить садизм и мазохизм и рассматривать эти расстройства в рамках концепции садомазохизма. Авторы обнаруживают, что садомазохистская динамика часто доминирует в переносе, даже на ранних стадиях лечения. Пациенты могут вызывать у терапевта сильный контрперенос или способствовать развитию застывших ситуаций, блокирующих какой-либо прогресс в терапии. Агрессия и ненависть расцениваются как чрезвычайно интенсивные по сути «драйвовые» (побуждающие) внутренние состояния, часто замаскированные ролевым поведением. Объект, на который они направлены, переживается как «плохой», враждебный, стремящийся атаковать, разрушить «Я». В свою очередь индивидуум с садомазохизмом желает отомстить, разрушить, вызвать страдания и полностью контролировать объект.
Садомазохистские пациенты не интегрируют расщепленные, интернализованные в себе, ненавидимые объекты и проецируют их вовне в попытке контролировать чувство угрозы. Ненависть может открыто не признаваться пациентами, которые сопротивляются признанию наличия у себя этой эмоции. Внутренние объектные отношения с чувством ненависти включают собственное «Я»-жертву и преследующий объект (внутри себя). В этой интернализованной диаде отношений пациент бессознательно идентифицирует себя как с репрезентацией «Я», так и с репрезентацией объекта, с агрессором и жертвой. Агрессивная часть объективно проявляется в самодеструктивном поведении в отношениях с терапевтом, но пациент не осознает агрессивную природу этой самодеструкции, возникающей на почве ненависти не только к себе, но и к терапевту и всему окружающему миру.
