Цезарь Короленко - Личностные расстройства
А. Бентовим пишет, что дети, воспитывающиеся в обстановке насилия, характеризуются «глубоким отсутствием „Я“». Имидж и присутствие осуществляющих насилие родителей занимают все психологическое пространство ребенка. Имеет место идентификация с ролью Ж., интенсивная спутанность идентичности, отсутствие чувства ответственности, чувство ранимости, угрозы. Характерно развитие чувства вины (если меня наказывают, значит я заслужил/заслужила это наказание), самоосуждение, стремление к самоповреждению как к самонаказанию. Самоповреждение становится инструментом отвлечения от эмоциональной боли, и приобретения иллюзорного чувства контроля над собой и окружающей обстановкой, в связи с уходом от роли пассивного наблюдателя, ждущего очередного унижения, наказания и/или насилия. Ощущение себя как жертвы или отсутствие чувства «Я» (Self) ассоциируется со спутанным, диссоциированным аффектом, фиксацией (attachment) на связь с агрессором. Это может приводить к идентификации с последним (одно из возможных диссоциированных «Я»-состояний в структуре ДРИ).
Возможно переключение от одной ранимой идентичности, с отсутствующим чувством интегрированного «Я» к другой, защищенной от травматизации, т. е. от бессилия к всевластию. Всевластная идентичность может проявлять агрессию, осуждать других, проявлять повышенную сексуальную активность, развязность, грубость. Полярность, смена противоположных идентичностей формируют основу стиля поведения. При прохождении стадий детско-подросткового периода происходит постепенная кристаллизация основных идентичностей с совершенствованием интернализуемых ролей жертвы и агрессора.
В литературе по ДРИ (прежнем МЛР) получила признание теория Р. Клуфта (R. Kluft) [20], под названием «теория четырех факторов», которая останавливает внимание на: 1) способности к диссоциации; 2) всепоглощающие переживания детства, с которыми нельзя справиться, используя другие защиты; 3) идею о том, что диссоциативная защита очерчивает формирование личности, будучи интегрально связанной с другими интрапсихическими структурами; и 4) отсутствие благоприятных, поддерживающих лечебных факторов помощи до того периода, когда процесс становится относительно фиксированным. Б. Браун (B. Braun) и Р. Сакс (R. Sacks) [12] развивают концепцию Р. Клуфта, предлагая теорию трех факторов (на английском языке «теорию трех P»: предрасположенности, провокации и продолжаемости (Predisposing, Precipitating and Perpetuating).
P. Хиншельвуд (R. Hinshelwood) [18] разбирает феномен расширения ego, при котором его части не находятся во взаимодействии, как первичные или вторичные защитные образования, что эквивалентно термину «диссоциация». Тем не менее на практике, по мнению автора, термин «расщепление» часто используется ошибочно как синоним «репрессии», что вызывает путаницу в представлениях о существе процесса. Люди находятся под влиянием двух вариантов самооценок: 1) кем, они думают, они являются и 2) как они определяют свою идентичность. Эти оценки связаны с давлением со стороны окружающих и внутренней системой ценностей. В том случае, если человек время от времени ведёт себя по-разному, вследствие социального влияния, происходящее следует рассматривать не в границах отдельных идентичностей, а называть это явление изменением идентификации. Основные отличия от ДРИ заключаются в том, что индивидуум с сепаратными идентификациями имеет возможность функционировать в целом как интегральная личность.
В механизмах ДРИ Р. Хиншельвуд [18] выделяет следующую специфику:
1. Очевидно, имеет значение первичное состояние психики в младенческом возрасте, в котором присутствуют разделения. Это состояние может сохраниться вследствие недостаточности нормального интегративного процесса как результат внутренней патологии развития.
2. Разделение индивидуума с возникновением альтернирующих состояний сознания может возникнуть в более поздних стадиях развития в виде защитного механизма после перенесенной тяжелой травмы.
3. Определенные процессы приводят к появлению по-настоящему некоммуницирующих друг с другом «субличностей» или «других». Эти состояния психики могут быть стабильными с периодическим возрастанием разных «Я»-состояний.
4. В структуре нарушения выступает влияние бессознательных процессов, которые воздействуют на отдельные субличности пациента.
5. Некоторые субкультуры в связи с прессингом на депривированные социальные группы могут стимулировать возникновение состояния измененного сознания (психики) с определенными негативными содержаниями.
6. Появление дезинтегрированных состояний психики может стимулироваться также в специальных ситуациях медицинского, судебно-психиатрического характера.
В заключение отметим, что чрезвычайно важной для понимания проблемы ДРИ является ориентация на теорию фиксации (attachment theory), развиваемую Джоном Боулби (J. Bowlby) [8, 9, 10], Мэри Эйнсворт (M. Ainsworth) [2] и Петером Фонаги и соавт. (P. Fonagy) [15]. В упрощенном виде теория фиксации (аттачмента) рассматривает отношения, возникающие между детьми и первичными лицами, осуществляющими о них заботу (primery cavergivers). Важность эмоциональной фиксации (аттачмента) заключается в том, что она создает среду, в которой ребенок может исследовать окружающий мир, находясь в безопасности. Для этого важно, чтобы человек, осуществляющий заботу, оставался психологически и физически постоянным. Такие отношения являются «базой уверенности». В то же время возможны ситуации, когда такие базы разрушаются. Например, при воспитании детей родителями, которые находятся в депрессивном состоянии, обнаруживают симптомы посттравматического стрессового расстройства, психотического состояния, диссоциации и др.
Позитивная, безопасная эмоциональная фиксация (аттачмент), таким образом, развивается в младенческом возрасте в процессе интеракций ребенка и лиц, осуществляющих заботу, при постоянных позитивных адекватных реакциях на нужды и поведение ребенка. Безопасная фиксация (аттачмент) формирует у ребенка доверие, чувство уверенности, безопасности. Он чувствует, что его нужды будут удовлетворяться постоянно, что составляет важные ингредиенты в формировании когезивного спаянного «Я».
В случаях ДРИ развитие фиксации (аттачмента) оказывается блокированным, вследствие насилия, пренебрежения или же непостоянных непредсказуемых реакций со стороны лиц, осуществляющих заботу. Дети обучаются тому, что нельзя надеяться на поддержку со стороны родителей и/или других людей. Поэтому важным компонентом коррекции ДРИ являются подходы, направленные на устранение дефицитов развития и аттачмента, появившихся в детстве.
Специалист по диссоциативным расстройствам Д. Шпигель (D. Spiegel) [30], работающий в данном направлении, для пересмотра классификации DSM, пишет: «Мы хотим подчеркнуть, что критической проблемой было отсутствие интеграции, скорее, чем пролиферация личностей. Мы хотели, чтобы это состояние рассматривалось подобно другим психическим нарушениям, а не как неземное, фантастическое, культоподобное явление» [30, с. 29].
Наряду с приведенными формами ДРИ, нами наблюдалось семь пациентов/пациенток, у которых расстройство характеризовалось отличительной чертой, значительно изменяющей всю клиническую картину и динамику. В состоянии присутствовала тотальная дезориентировка в собственной личности, избирательная амнезия своих формальных данных (имени, фамилии, адреса, места работы (учебы) и межличностных отношений всей прошлой жизни). Пациенты/пациентки «приходили в себя», как бы пробуждаясь. Это происходило внезапно в различных местах: на улице, на обочине дороги, между гаражами, около какого-то дома, на вокзале. В этот момент они могли идти, стоять, сидеть или лежать. Первой возникшей мыслью было «Где я?», вслед за которой сразу же «Кто я?». Все они не могли вспомнить, каким образом они оказались в незнакомом для них месте, что произошло с ними.
Понимая свою беспомощность, обращались к встретившимся людям, при нахождении на вокзале в медпункт или милицию, после чего доставлялись в больницу. Исследования показали, что у пациентов/пациенток сохранена немедленная память на текущие события; после развития расстройства они были общительны (социабельны), контактны, осознают необычность возникшего у них состояния. Диапазон амнезии включает не только формальные данные о своей личности, но и все предшествующие событию межличностные отношения. В то же время, обнаруживается наличие ряда навыков, приобретенных в процессе обучения, информированности об основных, не касающихся их непосредственно фактах и событиях. Пациенты/пациентки осознавали свою недостаточность и в трех случаях проявляли активные самостоятельные попытки «вспомнить себя», фиксируясь на поиске сохраненных профессиональных навыков, специальных знаний, интересов, привычек, предпочтений и др. В связи с этим следует отметить, что обозначение подобных состояний термином «автобиографическая амнезия», скорее, неудачно, поскольку амнезия не затрагивает в значительной степени приобретенные в процессе жизни, обучения и работы знания и навыки.
