Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Больной был проведен курс индивидуальной психотерапии с созданием доверительного контакта между пациенткой и психотерапевтом, акцентом внимания на поиск и активацию личностных ресурсов больной и безусловным принятием со стороны психотерапевта, что было наиболее полезно при фрустрированной потребности в безопасности, которая выявлялась у пациентки. В то же время, работа психотерапевта характеризовалась малой директивностью и достаточным самораскрытием, с обозначением своих чувств. Психотерапевт старался не поддерживать невротические способы регуляции контакта и игнорировал регрессивное поведение пациентки. При работе были отмечены следующие доминирующие механизмы психологической защиты: диссоциация, регресс и отрицание. На третьей психотерапевтической сессии, на которой психотерапевт предложил обсудить взаимоотношения в семье пациентки, она попросила рассказать о своей семье, а позже произнесла фразу: «Никогда не отказывайтесь от своих детей», что явилось, по сути, первым признаком выхода из диссоциативного состояния. В следующий раз поведение пациентки отличалось достаточной активностью и уверенностью. Она первая вступила в контакт и рассказала, что «после прошлой беседы она пришла в себя», а также сообщила, что у нее совершенно другое имя, что ей 34 года и она в течение последних семи лет проживает с тетей, властной и жестокой по характеру женщиной, которая часто ее оскорбляет и унижает. Ранее у нее была своя семья и двое детей, но из-за того, что муж был алкоголиком и часто избивал ее, семья распалась. На протяжении жизни у нее неоднократно повторялись состояния, подобные тому, которое у нее было при поступлении в психиатрическую больницу, когда «сознание будто затуманивалось и мало что после этого помнилось». Родственники поэтому осуждали ее и считали странной. В результате семь лет назад от нее отказалась мать и выгнала из дома, пытается лишить ее родительских прав. Раньше пациентка работала швеей, но была уволена по сокращению, и теперь, оказавшись без жилья, находится на иждивении у тети, вынуждена терпеть грубое обращение с ее стороны. В день попадания в больницу она шла в магазин с тетей, и та в очередной раз оскорбила ее, после чего, с ее слов, она как будто «отключилась». Далее терапевтическая работа строилась в проработке различных планов на будущее, к психотерапии была подключена тетя пациентки; психотерапевт с помощью приемов конфронтации и поддержки, обеспечивая пациентке психологическую безопасность, демонстрировал возможность конструктивного диалога с родственницей. Через месяц пациентка была выписана из психиатрического стационара. В дальнейшем психотерапевтическая работа проводилась в рамках исследования травмирующей ситуации насилия из детства и выражения чувств, связанных с ней в условиях наличия поддержки и одобрения со стороны психотерапевта, с целью интеграции травматического опыта в структуру целостного «Я» пациентки.
Основную задачу психотерапии представляли осознание и коррекция механизмов дезадаптивной психологической защиты, проявляющихся в отрицании, диссоциации и регрессии. Регрессия сопровождалась повышенной, не соответствующей возрасту зависимостью больной от авторитетных фигур, тенденцией к установлению симбиотических отношений (однако симптома «ответов мимо», характерного для синдрома Ганзера, не отмечалось). Покорность и послушание при этом чередовались у пациентки с эпизодами протеста против опеки родителей и тетки, которые носили псевдоэмансипированный характер, имея целью одновременное удовлетворение зрелых потребностей при сохранении инфантильной позиции. Эти механизмы непроизвольно воспроизводились больной в ходе контакта с врачом, представляя собой проявление переноса, т. е. оживление интегрированных в структуре личности конфликтных установок и стереотипов поведения. Проявлением переноса в поведении являлись оживляющиеся в общении с врачом типовые для больной клише инфантильных ожиданий защиты, опеки, сопровождаемые страхом ее лишиться, а также соперничества с целью произвести впечатление. Врач в процессе переноса выступал в качестве авторитетной для пациентки фигуры отца. Осознание этих механизмов в общении с врачом и отреагирование старой травмирующей ситуации в новых, безопасных условиях помогло больной увидеть искажения в своем общении с другими лицами, что повысило точность ее оценки окружающей действительности и эффективность социального поведения.
Список литературы
1. Abel, G. Self — Reported Sex Crimes of Noncarcerated Paraphilias. Journal of Interpersonal Violence, 1987. 2 (1), 3—25 p.
2. Ainsworth, M. Attachments Across the Lifespan. Bulletin of the New York Academy of Medicine, 1985. 61, 792–812 p.
3. Anosella, J. Creating Hysteria. Wonen and Muliple Personality Disorder. San Francisco. Yossey — Bass Publication, 1999. p.103.
4. Bentovim, A. Trauma Organized Systems. London, Karnac, 1995.
5. Bentovim, A. Dissociative Identity Disorder a Developmental Perspective. In V. Sinason (2002) (Ed.) Attachment. Trauma and Multiplicity, 2002. 21–36 p.
6. Bliss, E. Multiple Personalities: A Report of 14 Cases with Implication for schizophrenia and Hysteria. Archives of General Psychiatry, 1980. 37,1388–1397 p.
7. Bliss, E. Multiple Personalities, Related Disorders and Hypnosis, 1983. 26, 114–123 p.
8. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. I. Attachment. New York. Basic Books, 1969.
9. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. II. Separation Anxienty and Anger. New York, Basic Books, 1973.
10. Bowlby, J. Attachment and Loss. v. III. Loss: Sadness and Depression. New York, Basic Books, 1980.
11. Brandee, S. First Person Plural. Multiple Personality and the Philosophy of Mind. Lunham, Maryland. Rowman and Littlefield, 1991.
12. Braun, B., Sacks, R. The Development of Multiple Personality Disorder: Predisposing, Precipitating and Perpetuating Factors. In R. Kluft Childhood Antecedents of Multiple Personality. Washington. American Psychiatric Press, 1985.
13. Coons, P., Bowman, E., Milstein, V. Multiple Personality Disorder: a Clinical Investigation of 5 °Cases. Journal of Nervous and Mental Disease, 1988. 176, 519–527 p.
14. Finkelhor, D. The Trauma of Child Sexual Abuse: Two Models. Journal of Interpersonal Violence, 1987. 2, 348–366 p.
15. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E., Target, M. Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York, Other Press, 2002.
16. Haddock, D. The Dissociative Identity Disorder. Chicago. New York. Contemporary Books, 2001.
17. Hamilton, G. A Research in Marriage. New York, Albert and Charles Boni, 1929.
18. Hinshelwood, R. The Di — Vidual Person. On Identity and Identification. In Sinason, 2000. V., 211–230 p.
19. Hocking, S. Someone I Know Has Multiple Personalities. Rockville, MD. Launch Press, 1994.
20. Kluft, R. Multiple Personality in Childhood. Psychiatric Clinics of North America, 1984.
21. North, C., Ryall, J., Rissi, D., Wetrel, R. Multiple Personalities, Multiple Disorders, Psychiatric Classification and Media Influnces. New York. Oxford University Press, 1983.
22. O’Reagan, B. Multiple Personality — Mirrors of a New Mind. Investigations Institute of Noetic Sciences, 1985. 1, 3–4; 1—23 p.
23. Putnam, F. The Scientific Investigation of Multiple Personality Disorder. In J. Queen (Ed.) Split Minds / Split Brains. New York, New York University Press, 1986.
24. Putnam, F. The Switch Process in Multiple Personality Disorder. Dissociations, 1988. 1, 24–32 p.
25. Putnam, F. Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York, Guilford Press, 1989.
26. Ross, C. Multiple Personality Disorder: Diagnose, Clinical Features, and Treatment. New York, Wiley, 1989.
27. Ross, C. The Osiris Complex: Case Studies in Multiple Personality Disorder. Toronto, University of Toronto Press, 1994.
28. Steinberg, M. Strachered Clinical Interview to DSM — IV Dissociative Disorder Revised. Washington, DC. American Psychiatric Press, 1994.
29. Sineson, V. Ed. Attachment, Trauma, Multiplicity. New York, Brunner — Routledge, 2002.
30. Spiegel, D. Цит. по: Anocella, J. Creating Hysteria. Women and Multiple Personality Disorder. San Francisco, Jossey-Bass. Publication, 1999. P. 103.
31. Steinberg, M., Schnall, M. The Stranger in the Mirror. New York, Cliff Street Books, 2000. 28–32 p.
32. Stout, M. The Myth of Sanity. New York, Penguin Books, 2002.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Термин посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) связан с именем американского психоаналитика A. Кардинера (A. Kardiner) [25, 26], благодаря которому в 1980 году этот вид патологии появился в классификации. В то же время X. Каплан и Б. Сэдок (H. Kaplan и B. Sadock) [24] в 1991 году выявили, что очень похожее на ПТСР нарушение было зарегистрировано у солдат во время американской Гражданской войны. Якоб Да Коста (DaCosta Jacob) в 1871 году описал таких солдат, употребив термин «солдатское сердце», в связи с наличием у них кардиальных вегетативных («автономных») нарушений. В годы Первой мировой войны синдром получил название «снарядного шока» (shell shock). Высказывалось предположение, что он является результатом мозговой травмы от взрывов снарядов. Во Вторую мировую войну посттравматическое стрессовое нарушение наблюдалось у лиц, переживших атомные бомбардировки Японии.
В 1941 году отмечалось, что лица, пережившие большой пожар в переполненном ночном клубе «Coconut Grove» в Бостоне, впоследствии жаловались на кошмарные сновидения, усталость, повышенную нервозность [24]. Появление синдрома всегда коррелировало с тяжестью стрессора. Так, у бывших узников нацистских концлагерей синдром устанавливался более, чем в 75 % случаев.
Работы А. Кардинер и М. Шпигель (A. Kardiner и М. Spiegel) [25], А. Кардинер [26] явились основой для составления списка симптомов ПТСР. На этот факт обращает внимание Алан Янг (A. Young) [51], который излагает историю развития понятия ПТСР.
Материал для своих исследований А. Кардинер [26] собирал непосредственно после Первой мировой войны. Стрежневым компонентом его концепции было положение, что предпосылкой «военных неврозов» являются личностные особенности. Автор рассматривал психическую травму как событие с высоким уровнем возбуждения, с которым человек не может справиться без определенных симптомов травматического синдрома. Внешне такие лица могут восприниматься как адекватные и здоровые. Не получив физических ранений, они оказались жертвами болезни, продолжающейся далеко за пределами имевших место психотравмирующих событий. Наблюдения А. Кардинера и его выводы в дальнейшем подтвердились, но в те годы таким лицам приписывались рентные установки и симуляция. Этим объясняется наличие сопротивления введению ПТСР в диагностические классификации.
