Инга Заболотных - Болезни суставов
У больных пожилого возраста, на поздних стадиях заболевания, возникающая слабость связочного аппарата и ригидность позвоночника обусловливают его повышенную ранимость. Любое падение, даже с лестницы, может привести к перелому шейного отдела позвоночника и окончиться тетрапарезом или гибелью больного (Бревертон Д. А., 1990).
В пожилом возрасте диагноз АС должен быть основан на следующих признаках: · боли в области крестца или во всем позвоночнике в анамнезе или в настоящее время;
· ограничение подвижности позвоночника, особенно поясничного отдела, во всех направлениях;
· чаще «поза просителя» или доскообразная спина;
· напряжение мышц спины (симптом «тетевы лука») или их атрофия;
· сглаженность поясничного лордоза;
· поражение грудино-ключичных и грудино-реберных суставов;
· ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки менее 2,5 см, измеренное на уровне IV межреберья (симптом нитки);
· положительные симптомы Кушелевского, Отта, Шобера;
· наличие ирита, увеита;
· рентгенологические признаки: анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, «бамбуковый» позвоночник, окостенение связок, анкилоз периферических суставов.
Таким образом, критериями АС являются:
· боли в пояснице в течение 3 мес., не облегчаемые отдыхом;
· боль и ощущение скованности в грудной клетке;
· ограничение дыхательных движений грудной клетки;
· ограничение движений в поясничном отделе во всех направлениях;
· ирит во время обследования или в анамнезе;
· рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита;
· рентгенологические признаки синдесмофитов.
Диагноз достоверен при наличии 4–5 критериев или при сочетании сакроилеита с любыми другими проявлениями АС.
Раннее распознавание АС основано на наличии:
— мужского пола;
— возраста 20–30 лет;
— боли в тазобедренных суставах, ягодицах и пятках;
— значительного увеличения СОЭ.
Дифференциальная диагностика АС и РА в пожилом возрасте представлена в табл. 12.
Таблица 12
Дифференциальная диагностика анкилозирующего спондилоартрита и ревматоидного артрита в пожилом возрасте
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение АС должно быть постоянным. Анкилозирование суставов позвоночника неуклонно прогрессирует. Поэтому главной целью лечения является сохранение прямого положения позвоночника, сведение к минимуму нарушения осанки и дыхания. Рекомендуют спать только на спине, на жесткой постели, без подушки, необходимо регулярно выполнять упражнения, направленные на поддержание правильной осанки и глубокого дыхания. Целесообразна кинезотерапия, лечебная гимнастика в виде кратковременных (по 10–20 мин) повторных упражнений, несколько раз в день. Тренировка мышц конечностей является также профилактикой их атрофии. При проведении кинезотерапии необходимо избегать бега, прыжков, подъема тяжестей. Желательно при этом использовать методику релаксации с помощью аутогенной тренировки.
Особенно эффективно при АС использовать плавание, лечебную гимнастику в теплом бассейне, с температурой не менее 32 °C, когда движения в позвоночнике и суставах возможны без нагрузки веса, при расслаблении мышц. Это возможно в аппарате «Угуль» («Сухой бассейн»), при подвешивании (провисании).
Для предотвращения атрофии мышц используют массаж, обходя область суставов, самомассаж. При АС покой и иммобилизация приносят буквально вред, обусловливая увеличение дискомфорта и болей, а также уменьшение подвижности позвоночника (Бревертон Д. А., 1990). Автор рекомендует больному вести нормальный, активный образ жизни, занимаясь плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой. Даже при развитии интеркуррентных заболеваний, требующих длительного постельного режима, больной нуждается в постоянных занятиях с методистом по лечебной физкультуре для предотвращения тяжелых нарушений осанки и функции позвоночника.
Большинство больных АС нуждаются в гипосенсибилизирующей диете с исключением легкоусвояемых углеводов, чая, кофе, пряностей и солений, экзотических фруктов. Необходимо также ограничение приема натрия, что будет уменьшать скованность. Уменьшает также боли и скованность в позвоночнике прием овощей, богатых витаминами, солями минералов и энтеросорбентами. Целесообразно при АС, как и при РА, использование антиаллергической фитотерапии. Подробности приведены в главе 4.
При выраженной активности процесса, длительной скованности, малой эффективности традиционного лечения целесообразна разгрузочно-диетическая терапия по методу Николаева. Рекомендуют курсы длительностью 10–21 день с соответствием продолжительности периода реалиментации периоду голодания.
Для укрепления иммунитета, повышения его при АС необходима санация очагов инфекции, сенсибилизирующих организм, — хронического уропростатита, цервицита, кишечной инфекции. Целесообразно применение в качестве антибактериальной терапии метронидазола, нитрофурановых (фурагина, фурамага), сульфаниламидов продленного действия, хинидина. В пожилом возрасте дозы всех препаратов уменьшают на 1/3 —1/4 от терапевтической дозы.
Десенсибилизацию при АС проводят с помощью постоянного приема аскорбиновой кислоты (0,5 г/сут) вместе с рутином, по 1 таблетке 3 раза в день, а также с использованием пантотената кальция, по 0,1 г 3 раза в день. Последний особенно показан при АС в пожилом возрасте в связи с поражением периферических нервов, развитием остеопороза и нарушением обменных процессов.
Базисной терапией при АС являются НПВП. При регулярном приеме НПВП может замедляться оссификация позвоночника. Наиболее эффективными считают диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, нимесулид. Главное достоинство преимущественных ингибиторов ЦОГ-2 состоит в большей безопасности для желудочнокишечного тракта. Целебрекс назначают по 50 — 100 мг/сут. Мелоксикам рекомендуют по 15 мг/сут, нейродикловит (диклофенак с витаминами В1, В6 и В12) по 1–3 капсуле в сутки.
При артрите периферических суставов и энтезитах (в области пяток, таза и т. д.) целесообразны локальные инъекции глюкокортикостероидов. ГКС для приема внутрь назначаются больным анкилозирующим спондилоартритом только по особым показаниям: увеит, не поддающийся адекватной локальной терапии, кардит и аортит, IgA-нефропатия, лихорадка, не устраняющаяся НПВП. Длительность приема ГКС в этих случаях должна быть небольшой (недели, редко месяцы). Если, несмотря на лечение болезни Бехтерева, сохраняется высокая активность анкилозирующим спондилоартритом, отмечается коксит и/или выраженный спондилит, то должен обсуждаться вопрос о кратковременном (в течение 1–3 дней) внутривенном применении высоких доз ГКС. Яркий лечебный эффект, быстро достигаемый у большинства таких больных, сохраняется обычно недолго (1–2 нед.), но в отдельных случаях, когда улучшение длится 3 мес. и более, в случае обострения анкилозирующего спондилоартрита целесообразно повторение данного метода терапии.
При упорном часто рецидивирующем артрите и энтезите, показан сульфаса-лазин. Этот препарат применяют в дозе 2–3 г/сут не менее 3–4 мес., а при успехе терапии (и хорошей переносимости) — и дольше (в той же дозе). По тем же показаниям при анкилозирующем спондилоартрите применяют метотрексат. В случае преобладающего поражения позвоночного столба положительные результаты применения сульфасалазина и метотрексата отмечаются редко.
Эффективен при анкилозирующем спондилоартрите биологический (антицитокиновый) препарат, ингибирующий фактор некроза опухолей альфа (ФНО-α) — инфликсимаб. Инфликсимаб представляет собой химерные (гибридные мышиные и человеческие) моноклональные антитела к ФНО-альфа. Он блокирует именно те механизмы развития болезни, которые вызывают воспалительный процесс и способствуют его поддержанию. Хотя инфликсимаб, подавляя уровень ФНО-α, может также снижать способность иммунной системы бороться с инфекциями.
Применение инфликсимаба целесообразно в том случае, если активность болезни остается высокой, несмотря на использование полной суточной дозы хотя бы двух НПВП разных химических групп на протяжении трех последовательных месяцев. Противопоказанием к применению инфликсимаба считается тяжелый инфекционный процесс, умеренная и выраженная сердечная недостаточность, возраст менее 18 лет. Эффект лечения выявляется, как правило, уже после первой инфузии, в последующем он может нарастать, и достигает максимальной выраженности после трех инфузий препарата. Значительное улучшение отмечается примерно у 60 % больных. Доза НПВП или других противовоспалительных препаратов по мере раз-вития улучшения может быть постепенно сокращена.
