Инга Заболотных - Болезни суставов
Принято подразделение АС по следующим формам болезни (Чепой В. М., 1990):
Центральная форма АС — самая частая, в пожилом возрасте отмечена нами у 40 % пациентов. Она, как правило, осложнена грудным, поясничным радикулитом и вертебробазилярной недостаточностью. При сочетании АС с сахарным диабетом в ряде случаев диагностируют полирадикулоневрит. Рентгенологически выявляют анкилоз крестцово-подвздошного сочленения, чаще двусторонний, деструктивный, и склеротические изменения в межпозвоночных и реберно-позвоночных суставах, их анкилоз. Наряду с остеопорозом позвонков, атрофией их поперечных отростков, характерно окостенение межпозвоночных фиброзных колец, передней и боковых позвоночных связок. Все это придает позвоночному столбу форму бамбукового ствола (рис. 20). Вместе с тем у пациентов пожилого возраста при рентгенографии в 50 % случаев можно обнаружить проявления спондилеза, остеохондроза.
Ризомелическую форму АС довольно часто диагностируют. У больных пожилого и старческого возрастов, по нашим данным, она отмечена в 52 % случаев. Для нее характерно развитие спондилита, сакроилеита наряду с поражением плечевых и тазобедренных суставов. Помимо болей в позвоночнике больных беспокоят боли в суставах конечностей, преимущественно при физической нагрузке. При артрите плечевых суставов значительного ограничения функции у большинства пациентов не возникает. Однако в пожилом возрасте в некоторых случаях выявляют существенную атрофию мышц плечевого пояса, уменьшение объема движений, особенно подъема руки и отведения ее назад. Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются болезненностью при пальпации в местах прикрепления связок, сухожилий — энтезопатиями. Определяют болезненность на передненаружной и передней поверхности плеча в местах прикрепления двуглавой мышцы, коротких ротаторов. Поражение тазобедренных суставов у больных АС в пожилом возрасте существенно нарушает их способность к передвижению из-за ограничения объема движений в суставе, в основном вращения, отведения кнаружи. Это обусловлено болевым синдромом, поражением сухожилий на фоне атрофии мышц, мышечными контрактурами. Особенно резко нарушена функция опорно-двигательного аппарата при сгибательной контрактуре тазобедренных суставов под углом 30–40°.
Рис. 20. Рентгенограмма нижнегрудного, поясничного отделов позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения больного АС. Центральная форма анкилозирующего спондилоартрита
Резко выраженный остеопороз. Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, окостенение передней и боковых связок — «бамбуковый ствол»
По данным анамнеза, боли в тазобедренных суставах возникают одновременно или позже болей в позвоночнике, но не предшествуют им. При осмотре обращают на себя внимание атрофия бедер, ограничение подвижности в суставе, болезненность при пальпации пупартовой связки, больших вертелов. Рентгенологическое обследование больных ризомелической формой АС в пожилом возрасте помимо типичных изменений в позвоночнике выявляет остеопороз с очагами склероза в области головки бедра и/или плеча, оссификацию хрящевых губ тазобедренных и/или плечевых суставов. Резко выраженный остеопороз позвоночника и суставов встречается редко.
Периферическую форму АС диагностируют гораздо реже. Для нее характерно, помимо поражения крестцово-подвздошного сочленения и различных отделов позвоночника, вовлечение периферических крупных суставов — коленных, локтевых, голеностопных. Число больных с периферической формой возрастает с увеличением продолжительности болезни. Как правило, суставной синдром протекает в форме олигоартрита на протяжении многих лет, а нередко и постоянно. Он менее агрессивен и деструктивен, чем РА, но чаще приводит к стойкому ограничению подвижности и анкилозированию (Бревертон Д. А., 1990).
Необходимо отметить, что у половины наблюдаемых нами больных отмечена высокая степень активности процесса со значительной интенсивностью болей в пораженных суставах с постоянной скованностью, с увеличением СОЭ до 60 мм/ч. Часто при этой форме АС отмечены энтезопатии в области бугристости большеберцовой кости, надколенника, локтевых отростков, ахиллодиния.
Рентгенологические изменения в области ахиллова сухожилия у больных АС обнаруживают в 87 % случаев, в местах прикрепления подошвенной фасции — в 66,6 %, на подошвенной поверхности пяточной кости находят остеопороз, кистовидные изменения, периостит, эрозии, «шпоры» уже через 3–6 мес. после начала клинических проявлений бурсита ахиллова сухожилия. УЗИ обнаруживает жидкость в сумках или энтезах. Ультразвуковая томография выявляет нечеткость контуров задней и подошвенной поверхности пяточной кости, утолщение ахиллова сухожилия (> 5 мм), наличие жидкости в преахилловой сумке, в энтезах ахиллова сухожилия и подошвенной фасции. Функция опорно-двигательного аппарата бывает существенно нарушена вследствие болей и контрактур в периферических суставах. В то же время при периферической форме АС со слабовыраженной активностью процесса боли в периферических суставах беспокоили больных периодически, сохранялось умеренное нарушение функции двигательного аппарата.
Пример диагноза. Анкилозирующий спондилоартрит, периферическая форма, медленно прогрессирующее течение, активность 1-й степени, с поражением позвоночника, коленных и голеностопных суставов, энтезопатии коленных суставов, ахиллодиния, часто рецидивирующий увеит. Нарушение функции суставов 1 — 2-й степени, нарушение статодинамической функции 1-й степени. Шифр М45.
Скандинавская форма АС встречается реже всего. Для этой формы АС типично вовлечение в процесс, помимо позвоночника, мелких суставов кистей и стоп. Чаще наблюдают поражения стоп. Они проявляются периодическими болями и экссудативными изменениями суставов предплюсны, мелких суставов стоп, всей стопы. Но периоды болей в периферических суставах кратковременные, не вызывают стойких пролиферативных процессов, узурации, анкилозирования. Преобладает минимальная (1-я) степень активности, а нарушения функции в основном обусловлены изменениями в позвоночнике.
Висцеральная форма. При АС нередко поражены внутренние органы, нервная система, глаза.
Система кровообращения поражена в 20 % случаях болезни Бехтерева (Астапенко М. Г., 1989). Чаще всего диагностируют аортит с вовлечением аортальных клапанов и развитием их недостаточности, иногда перикардит, миокардит с различными степенями нарушения атриовентрикулярной проводимости, причем частота развития аортита и нарушений атриовентрикулярной проводимости значительно выше при большей длительности болезни и наличии периферического артрита.
В 30 % случаев поражены почки, чаще в виде амилоидоза с прогрессирующим течением болезни или IgA-нефропатии, причем в отличие от идиопатического IgA-нефрита редко бывает выражена гематурия, с почечной недостаточностью.
Очень редко в процесс вовлечены легкие в виде прогрессирующего фиброза верхушек, однако чаще возникают пневмонии из-за ограничения подвижности грудной клетки.
Поражения нервной системы представлены вторичным радикулитом — шейным, грудным или поясничным отделов. Могут возникать переломы шейного или поясничного отделов позвоночника с развитием параличей.
Поражение глаз диагностируют у 10–30 % больных АС в виде ирита, иридоциклита, увеита и эписклерита с частым рецидивированием воспаления, с нарушением зрения.
Висцеральную форму среди больных АС пожилого возраста диагностируют в единичных случаях. Среди наших пациентов она не имела места.
Несомненно, у больных АС в старшей возрастной группе были выявлены сопутствующие поражения внутренних органов. Среди них преобладали хронический бронхит с дыхательной недостаточностью 1 — 2-й степени, сахарный диабет, мочекаменная болезнь. То есть наблюдали патологию, свойственную пожилому возрасту. Однако АС мог, несомненно, способствовать клиническому проявлению этих заболеваний. Дыхательная недостаточность может усугубляться ограничением экскурсий грудной клетки, а мочекаменная болезнь — поддерживаться механическими и спастическими нарушениями, вызванными патологией позвоночника (Чепой В. М., 1990).
Необходимо отметить особенности АС у женщин, особенно в связи с возрастанием его выявления в последние годы. Как правило, первичные атаки АС у женщин чередуются с длительными ремиссиями, сохраняемыми до 5 — 10 лет. Более типично одностороннее поражение крестцово-подвздошного сочленения. Рентгенологически редко выявляют типичный «бамбуковый» позвоночник. В то же время у женщин чаще наблюдают периферическую и скандинавскую формы АС, а также развитие аортита, пороков сердца, рецидивирующего увеита.
