Инга Заболотных - Болезни суставов
2-я степень — умеренная. Постоянные боли в позвоночнике и суставах при их поражении, умеренная скованность по утрам; СОЭ 20–40 мм/ч, СРБ — положительная реакция (++), ДФА — 0,23 — 0,26 ЕД.
3-я степень — выраженная. Сильные боли в позвоночнике и суставах постоянного характера. При поражении периферических суставов могут быть субфебрильная температура тела, экссудативные изменения; СОЭ 40–50 мм/ч, СРБ — резко положительная реакция (+++), ДФА более 0,26 ЕД, фибриноген более 65 г/л.
Диагноз АС по данным Международного конгресса (1961, Рим):
1. Боль в нижнем поясничном сегменте позвоночного столба, его тугоподвижность, продолжающаяся свыше 3 мес. и не поддающаяся лечению покоем.
2. Боль и тугоподвижность (скованность) грудной клетки.
3. Ограничение движений поясничного отдела позвоночника.
4. Ограничение распространенных движений и разгибания в грудном отделе позвоночника.
5. Ирит и его осложнения.
6. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.
7. Рентгеновские признаки синдесмофитоза: синдесмофитоз — оссификация наружных слоев межпозвонковых дисков.
Диагноз АС считается достоверным при наличии 4 из 5 диагностических критериев или шестого критерия в сочетании с любым другим.
Институт ревматологии РАМН рекомендует устанавливать диагноз анкилозирующего спондилоартрита на основании следующих признаков:
1. Боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 мес.
2. Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
3. Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу.
4. Двусторонний сакроилеит II–IV стадии.
Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвертый признак в сочетании с любым другим из первых трех.
Для определения подвижности поясничного отдела позвоночника применяют тесты:
· тест Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленных суставах. В норме расстояние между кончиками среднего пальца и полом составляет 0 — 10 см, а при анкилозирующем спондилоартрите значительно больше;
· тест Шобера: при наклоне больного вперед измеряют увеличение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, вторая располагается на 10 см выше первой). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее чем на 4–5 см, при анкилозирующем спондилоартрите — значительно меньше;
· дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне IV межреберья на высоте вдоха и выдоха, разность между полученными цифрами в норме не должна быть меньше 5–6 см.
При переходе в старший возраст болевой процесс при АС становится слабовыраженным, без яркой симптоматики воспаления. Именно для больных АС пожилого возраста характерно наличие теносиновитов и сакроилеита, иногда асимметричного. Нередко в старших возрастах АС сочетается с деформирующим остеоартрозом, спондилезом и остеохондрозом.
Сакроилеит, являющийся наиболее частым симптомом АС, проявляется болями в крестце, ягодицах, бедрах, чаще неинтенсивными, но постоянными. В отличие от ишиаса, боль не спускается ниже колена и может возникать то с одной, то с другой стороны («качающийся сакроилеит» — Мешков А. П., 1994). Боль носит волнообразный характер, усиливаясь во второй половине ночи, а также при сгибании, разгибании или вращении позвоночника, сопровождаясь его «одеревенелостью». Однако боль уменьшается после упражнений.
Клинически сакроилеит диагностируют по наличию болезненности, появляющейся при надавливании в положении пациента лежа на спине и/или на боку на область крестцово-подвздошных сочленений, на крылья подвздошных костей (симптомы Кушелевского). Подтверждает сакроилеит рентгенографическое исследование. Выявляют субхондральный остеопороз, неотчетливые контуры сочленения, эрозии, частичное анкилозирование. Наблюдают также очаговый периартикулярный остеосклероз крестца и крыльев подвздошных костей, симфизит, остеофиты верхнего края таза. В дальнейшем постепенно наступает полный анкилоз крестцово-подвздошного сочленения.
В течении сакроилеита выделяют IV стадии (Чепой В. М., 1990). На I стадии определяются нечеткость, расплывчатость контуров крестца и подвздошной кости. Субхондральный склероз.
Для II стадии характерно образование узур с развитием субхондрального склероза в области сочленения, кажущееся расширение щели с неровными контурами.
Для III стадии характерно резкое сужение щели, субхондральный склероз.
На IV стадии отмечается полный анкилоз.
Различают три рентгенологические стадии сакроилеита (Kellgren J. H., 1965):
I стадия — расширение суставной щели вследствие остеопороза и очаговый остеосклероз;
II стадия — сужение и нечеткость, неровность суставной щели вследствие узурации, остеосклероз, частичный анкилоз;
III стадия — полный анкилоз крестцово-подвздошного сочленения.
Сакроилеит может быть единственным признаком АС на протяжении многих лет. Но чаще постепенно присоединяется клиника поражения поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника. Боли в позвоночнике сопровождает утренняя скованность позвоночника, также уменьшающаяся после движений, но иногда имеющая стойкий характер.
В пожилом возрасте, при длительном АС из-за ограничения ротации шейного отдела позвоночника, при взгляде в сторону необходим поворот всего тела. Формируется настолько выраженный грудной кифоз, что больным становится трудно смотреть вперед. Как правило, возникают явления затылочной или плечевой невралгии, боли в области сердца (псевдокоронарный синдром, обусловленный вовлечением межреберных нервов), мышечные судороги.
Боли в шейном отделе позвоночника при сгибании, разгибании или его поворотах могут сопровождаться сдавлением или раздражением позвоночной артерии, которое вызывает преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне — вертебробазилярную недостаточность (ВБН). ВБН проявляется головокружениями, головной болью, шумом в ушах, нистагмом. Довольно часто вертебробазилярной недостаточности сопутствует резкий, но кратковременный подъем артериального давления, компенсаторно возникающий вследствие ишемии подкорковых структур.
Анкилозы реберно-позвоночных суставов вызывают ограничение экскурсий грудной клетки. Это обусловливает одышку, особенно после еды, поскольку дыхательные экскурсии совершаются за счет диафрагмы. Больные также отмечают ограничение движений грудного отдела позвоночника, преимущественно сгибаний и боковых наклонов, поворотов.
При осмотре больного АС обращает внимание изменение осанки пациентов. В результате поражения передних продольных связок с последующим их уплотнением происходит сгибание позвоночника вперед. Сочетание со спондилезом и остеохондрозом в пожилом возрасте нередко сопровождается также сколиозом. Происходит фиксация шейного отдела в состоянии сгибания. Возникает так называемая «поза просителя». Расстояние от подбородка до рукоятки грудины сокращается до 4–6 см при норме 18–20 см. В тех случаях, когда при АС в первую очередь поражены боковые связки позвоночника, а передние связки длительное время остаются интактными, возникает ригидный тип изменений. Для него характерны доскообразная спина, уплощение грудной клетки (Чепой В. М., 1990), она находится как будто бы в положении глубокого вдоха.
Движения больных АС из-за поражения позвоночника затруднены во всех направлениях, и, чтобы посмотреть в сторону, они вынуждены поворачиваться всем телом, садиться с выпрямленной спиной, не сгибая позвоночник. Больные теряют способность доставать кончиками пальцев пол. Положительный симптом нитки — нитка, связанная на выдохе, не рвется при глубоком вдохе.
При пальпации у больных АС можно выявить болезненность в области грудины, грудино-реберных и грудино-ключичных сочленениях, в области грудного и поясничного отделов позвоночника. Типична для больных АС боль в пятках, по верхнему краю тазовых костей. Характерен симптом Форестье: человек не может прикоснуться затылком к стене при касании ее пятками и лопатками. Типичны также симптомы Отта и Шобера. При них отсутствует увеличение расстояния по средней линии позвоночника при наклонах в грудном (Отта) и поясничном (Шобера) отделах позвоночника, тогда как в норме оно возрастает на 5 см и более.
Принято подразделение АС по следующим формам болезни (Чепой В. М., 1990):
