Инга Заболотных - Болезни суставов
Наиболее перспективна комбинация метотрексата с инфликсимабом или ри-туксимабом (Насонов Е. Л., 2007).
Желателен параллельный прием нестероидных анаболических препаратов: метилурацила, витамина В6, оротовой, аспарагиновой, фолиевой кислоты.
Для снятия мышечного спазма назначают сирдалуд по 2–4 мг 3 раза в сутки; мидокалм по 150 мг 3 раза в сутки.
Уменьшают скованность, отечность тканей при обострении АС антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, тавегил), которые одновременно оказывают также седативный эффект.
Противовоспалительную терапию проводят на фоне антиоксидантов — витаминов Е, А, С, В1, аминокапроновой кислоты, а также фитоадаптогенов (лимонника, элеутерококка, золотого корня), дибазола.
В пожилом возрасте использовать в качестве базисной терапии препараты золота, пеницилламин или глюкокортикоиды нецелесообразно ввиду их многочисленных, опасных для жизни осложнений: угнетения системы кроветворения, остеопороза, язв в желудочно-кишечном тракте, артериальной гипертензии, сахарного диабета и др. Целесообразно использовать при высокой активности АС гамма-глобулин, иммуноглобулин и другие препараты, которые содержат истинные антитела и образуют с комплексами антиген — антитело крупные иммунные комплексы, хорошо фагоцитируемые макрофагами. Гамма-глобулин и полиглобулин вводят внутримышечно по одной дозе 2 раза в нед., 6 инъекций на курс. Иммуноглобулин применяют внутримышечно 1 раз в нед. — 3 инъекции на курс — или по 25–50 мл внутривенно иммуноглобулина для внутривенного введения 1 раз в нед., 3 инъекции на курс. Сухую плазму вводят после разведения внутривенно 1 раз в нед., 3 инъекции на курс.
В последнее время успешно применяют интерферон (IFN-α, -β, -γ), особенно человеческий интерферон. Положительную динамику РА выявили при использовании индуктора интерферона — циклоферона, вводимого внутримышечно, 25 мг/сут курсами по 10 дней, или двумя пятидневными курсами, или в таблетированной форме 2–4 нед. Применяют при РА также рекомбинантный гамма-интерферон — реаферон. В. В. Бадокин (2004) приводит сведения об эффективности использования при АС инфликсимаба (мононуклеарных антител к фактору некроза опухоли), бисфосфонатов (памидроната).
Иммунокорригирующие препараты широкого спектра действия (тималин, Т-активин, левамизол) являются мощными индукторами дифференцировки практически всех лимфоцитов, в то время как уже сейчас ясна нецелесообразность активации некоторых субпопуляций лимфоцитов, в частности Th2, стимулирующих, в свою очередь, выработку IL-4, -5. По-видимому, перспективно использование рекомбинантных цитокинов — ронколейкина, бета-лейкина, стимулирующих Th1-звено иммунитета, а также бестима, синтетического пептида, стимулирующего дифференциацию Th1-клеток и продукцию IL-2. Все это селективные стимуляторы Th1 иммунного ответа.
При осложнении АС амилоидозом, помимо активной терапии процесса, добавляют диметилсульфоксид (ДМСО). Начинают с приема внутрь 1 г/сут (100 мл 1 % раствора ДМСО в три приема после еды). Дозу при хорошей переносимости увеличивают на 1 г/сут и постепенно доводят до 3–5 г/сут. То есть больной принимает в день 100 мл 3–5 % раствора. Для улучшения вкуса ДМСО разводят фруктовым соком или добавляют мяту.
Обязательной для лечения АС в пожилом возрасте является физиотерапия. Физиотерапевтические методы лечения, как и при других болезнях костно-мышечной системы в пожилом возрасте, назначают короткими сеансами, с длительными интервалами между ними, меньшей интенсивностью и с меньшей площадью воздействия. Применяют ультразвук, фонофорез, коротковолновую и микроволновую диатермию на позвоночные и тазобедренные суставы, диадинамические токи, магнитотерапию, лазеротерапию, парафин. Д. В. Шарогородская [и др.] (1991) добилась существенного эффекта в лечении больных центральной формой АС при помощи локальной импульсной (с частотой 4–6 Гц) декомпрессии в 40–60 мм рт. ст.
Необходимо учитывать, что при средней и высокой степени активности заболевания физиотерапия, как и курортотерапия, противопоказаны вследствие возможности обострения заболевания.
Эффективны методы рефлексотерапии, в том числе и транскраниальное обезболивание. ТЭС, вырабатывая эндогенные опиоиды, купирует боль и при помощи нормализации сосудодвигательного центра улучшает вегетососудистую регуляцию. ТЭС мобилизует выработку защитных простагландинов ЕP и IP, улучшающих местный кровоток при резком его нарушении, обусловленном сбоем центральной гемодинамики. Все это помогает, помимо уменьшения боли и скованности, нормализовать, стимулировать деятельность иммунной системы, извращенной при АС. Помогает уменьшить боль, улучшить кровоток в позвоночнике и периферических суставах, а также стимулировать иммунную систему использование точечного массажа. Как и при других заболеваниях опорно-двигательного аппарата, в пожилом возрасте необходимо сохранять навыки самообслуживания. Для уменьшения болевого синдрома, создания психологического настроя на преодоление болезни целесообразны различные способы отвлечения внимания. К ним можно отнести вязание, плетение, флористику, работу с компьютером, хобби, для занятия которыми в пожилом возрасте есть время. Помочь в этом могут также методы самогипноза, аутогенной тренировки.
Как и при РА, во многих случаях АС необходимо использовать возможности фитотерапии. При помощи фитоадаптогенов в виде настоев, отваров, чая можно укреплять иммунную систему. Фитотерапия будет способствовать санации мочевыводящих, желчевыводящих путей, поддерживающих аллергизацию организма. Использование компрессов, настоек, мазей будет как рефлекторно уменьшать боль, так и улучшать местный кровоток, способствовать рассасыванию воспалительных процессов в синовиальных сумках, сухожилиях, предупреждать развитие склеротических изменений. Рекомендации по фитотерапии при АС те же, что и при РА (см. в гл. 4).
Пример наблюдения.
Больная 30 лет, юрист с высшим образованием, инвалид II группы с 1987 г. (инвалид с детства) поступила для экспертной оценки. Из анализа медицинской документации известно, что впервые утренняя скованность, припухлость и боли в лучезапястных, межфаланговых, голеностопных и суставах шейного отдела позвоночника, подкожные узелки в области межфаланговых суставов кисти появились в 1979 г., в 7 лет. Больная причину заболевания связывает с прививкой против гриппа. Обострения заболевания отмечала в осенне-зимний, весенний период. В 1981 г. был диагностирован ревматоидный артрит, ювенильный. Лечили НПВС, азатиоприном, циклофосфаном, купренилом. С 1991 г. получает гормональную терапию: преднизолоном 7 — 15 мг с хлорбутином 2 мг 1–2 раза в день. С середины 1990-х гг. присоединились боли, скованность до полудня еще и в тазобедренных, коленных суставах. В динамике стабильно высокие цифры гамма-глобулинов, иммуноглобулинов, стабильно повышена СОЭ (25–65 мм/ч). По данным рентгенологических исследований: сужены суставные щели, диффузный остеопороз. При настоящем обследовании более всего беспокоят боли в суставах тазобедренных, позвоночника, коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных и межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность, продолжающаяся до полудня, болевое ограничение подвижности в суставах. Ограничен объем движений в поясничном отделе позвоночника — наклоны вперед, в стороны. Болезненно отведение в тазобедренном суставе кнаружи. Больная находится на гормонотерапии (15 мг преднизолона в сутки). При этом СОЭ повышена до 25 мм/ч, количество лейкоцитов увеличено до 10, что, в целом, соответствует 2-й степени активности процесса. В связи с тем что пациентка в настоящее время беременна, оценить рентгенологическую стадию процесса невозможно. При анализе предыдущих рентгеновских снимков кистей, позвоночника, коленных суставов (1996–2001 гг.) можно высказаться о II–III стадии процесса. По данным осмотра хирурга имеет место нарушение функции суставов 1 — 2-й степени с легким нарушением функции ходьбы. Нетипичность течения процесса — поражение тазобедренных суставов, позвоночника, значительное стабильное увеличение СОЭ (от 25 до 65 мм/ч), стабильно высокие цифры гамма-глобулинов и иммуноглобулинов — позволяет предположить периферическую форму анкилозирующего спондилоартрита, что требует подтверждения рентгенографией крестцово-подвздошного сочленения (после окончания срока беременности).
Диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит, периферическая форма, активность процесса 2-й степени, медленно прогрессирующее, гормонозависимое течение. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника I–II стадии с легким нарушением его функции. ФНС 1-й степени. Умеренное нарушение функции ходьбы. Нарушение статодинамической функции 1-й степени. Легкий периферический ангиодистонический синдром. Гиперкортицизм. Правосторонний нефроптоз.
