Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
1. Использование видеокомплекса обеспечивает полноценный осмотр операционного поля всеми членами хирургической бригады, уменьшая вероятность хирургических ошибок.
2. Конструкция современных видеокомплексов предусматривает возможность панорамного обзора брюшной или грудной полости, а также многократного увеличения изображения органов на экране монитора. Это способствует повышению качества выполнения оперативных вмешательств с помощью прецизионных инструментов.
3. Высокая разрешающая способность телевизионного комплекса позволяет осуществлять операции на микрохирургическом уровне.
Эндовидеохирургический метод имеет и другие преимущества по сравнению с традиционными способами выполнения оперативных вмешательств:
1. Уменьшение операционной травмы.
2. Сокращение времени операции.
3. Уменьшение хирургической кровопотери.
3. Улучшение экономических показателей за счет сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре.
Для успешного проведения операций с помощью эндовидеохирургического метода необходимо:
а) создание контролируемого пневмоперитонеума или пневмоторакса (инсуффляция);
б) наличие регулируемой системы аспирации и ирригации с высоким запасом мощности;
в) обеспечение адекватного гемостаза в процессе операции;
г) применение сшивающих аппаратов (степлеров, клипперов).
...Внимание!
Эндовидеохирургию еще называют «хирургией через бутылочное горлышко».
Оборудование для эндовидеохирургии:
1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума:
а) электронный лапарофлатор (инсуффлятор);
б) игла Вереша;
в) шприц 10–15 мл.
2. Телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций:
– с фронтальным обзором;
– с угловым обзором;
– с боковым обзором.
3. Троакары различного диаметра и конструкций.
4. Оборудование для гемостаза.
5. Источник «холодного» света и телевизионная аппаратура.
6. Оборудование для ирригации и аспирации.
7. Дистанционные манипуляторы.
Указанное оборудование обычно располагается на операционной «стойке» (передвижном стеллаже).
Оптимальный состав операционной бригады:
1. Хирург.
2. Два ассистента.
3. Операционная сестра.
4. Младшая операционная сестра.
Конструктивные особенности иглы Вереша
Наложение управляемого пневмоперитонеума (пневмоторакса) является одним из важных этапов операции с помощью эндовидеохирургического метода: от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара; при пункции брюшной или грудной стенки возможно повреждение тонкой и толстой кишки, магистральных кровеносных и лимфатических сосудов.
Главное требование, предъявляемое к характеристикам газа, инсуффлируемого в брюшную или грудную полости, – безопасность для пациента:
а) абсолютная нетоксичность газа;
б) активная поглощаемость газа биологическими тканями;
в) отсутствие раздражающего воздействия на плевру или брюшину;
г) неспособность к эмболизации.
Всем перечисленным требованиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Углекислый газ, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. При выборе оптимальной точки прокола брюшной или грудной стенки следует учитывать следующие факторы:
1. Топографо-анатомические особенности брюшной и грудной стенки.
2. Расположение магистральных сосудов – аорты, верхней и нижней полой вены.
3. Величину и локализацию новообразований брюшной или грудной полости.
4. Локализацию рубцов после предшествующих хирургических операций.
В типичных случаях (при отсутствии объемных патологических образований брюшной полости, а также послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке) оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.
Инсуффляцию газа в грудную полость производят во втором-третьем межреберье по среднеключичной линии справа или слева.
Игла Вереша (Veress, 1938) для инсуффляции газа имеет длину 10–15 см и состоит из следующих частей:
1) наружного цилиндра:
– с заточенным острием на одном конце;
– соединением типа Luer с запорным краном, обеспечивающим поступление газа, – на другом конце;
2) полого мандрена:
– пружинное устройство обеспечивает выдвижение мандрена с закругленным концом за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне; подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости при пункции от повреждений острием иглы;
– в дистальном отделе стенка мандрена имеет боковое отверстие для нагнетания газа (рис. 96).
Рис. 96. Конструктивные особенности иглы Вереша (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – наружный цилиндр с острием; 2 – полый мандрен с боковым отверстием для нагнетания газа; 3 – соединение типа Luer с запорным краном.
Правила пункции иглой Вереша
При пункции брюшной стенки иглой Вереша необходимо предпринимать следующие меры предосторожности:
1. Непосредственно перед введением следует убедиться в исправности пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости просвета иглы.
2. При пункции необходимо удерживать указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, не фиксируя подвижный «безопасный» мандрен.
3. Брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой или кожно-бельевыми зажимами....Внимание!
В месте пункции производят небольшой надрез кожи длиной 5-10 мм.
4. Пункцию производят осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания», сопровождающегося щелчком пружинного механизма и подъемом «контрольного флажка».
5. Маятникообразные движения иглой после пункции брюшной полости недопустимы.
Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума – лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. После достижения давления в полости брюшины 16–18 мм рт. ст. иглу Вереша извлекают.
Профилактика осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в брюшную полость:
1. Тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа.
2. Постоянный мониторинг деятельности сердечно-сосудистой системы.
Введение «первого» (оптического) троакара
Введение «первого» (оптического) троакара – наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. Его осложнениями могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, тонкой и толстой кишки, крупных сосудов. Поэтому при выполнении данного этапа требуется соблюдение особой осторожности.
1. Перед введением первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума. Для этого может быть применен «тест Palmer»:
– пункционную иглу длиной 15 см соединяют с 20-миллилитровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;
– шприц заполняют 5-10 мл физиологического раствора;
– иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см;
– под воздействием созданного пневмоперитонеума, жидкость выталкивает поршень шприца; расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости.
...Маленькие хитрости:
К простейшим способам контроля пневмоперитонеума относится перкуссия.
Конструктивные особенности троакаров для эндовидеохирургии
Троакар для эндовидеохирургии обычно состоит из двух частей – стилета и канюли (гильзы).
1. Стилет имеет следующие составляющие;
– заостренный конец различной формы (рис. 97);
Рис. 97. Различные формы конца стилета (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – атравматичная; б – типа «пико»; в – пирамидальная; г – конусная.
– основную часть;
– рукоятку.
Рукоятка троакара – гладкая, выпуклая, выполненная по форме ладони....Внимание!
Конец стилета пирамидальной формы с заостренными гранями существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней брюшной (грудной) стенки.
Маленькие хитрости:
Грани хорошо заточенного стилета блестят под лучами операционной лампы.
Грани затупленного стилета матовые.
2. Канюля с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см состоит из следующих частей:
