Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Грани затупленного стилета матовые.
2. Канюля с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см состоит из следующих частей:
– корпус;
– запорный клапан (рис. 98).
Рис. 98. Канюля троакара для эндовидеохиругии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): 1 – корпус (гильза); 2 – запорный клапан.
Дистальный конец корпуса снабжен пластмассовым колпачком высотой 10–15 мм («защитой»), выдвигающимся при прекращении усилия на стилет и защищающим внутренности после прокалывании брюшной или грудной стенки.
...Внимание!
«Защиту» обычно устанавливают на одноразовые троакары.
Главным отличием лапароскопического троакара от общехирургического является наличие запорного клапана.
Съемное клапанное устройство выполняет ряд функций:
а) «запорную» – для уменьшения потерь газа из полости брюшины при замене оптики и инструментов (дистанционных манипуляторов) по ходу операции;
б) «изолирующую» – для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара.
Кроме того, у лапароскопического троакара может быть еще один клапан для инсуффляции.
К дополнительным устройствам для канюли троакара относятся:
1. Переходник (10/5 мм).
2. Расширитель-фиксатор 10/20 мм винтообразной формы для лучшего закрепления троакара в стенке полости.
3. Зонд-пальпатор (рис. 99).
Рис. 99. Дополнительные устройства троакара (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – переходник; б – расширитель; в – зонд-пальпатор.
Общепринятым местом введения первого троакара в лапароскопической хирургии является околопупочная (параумбиликальная) точка Калька.
...Внимание!
Оптимальной является Z-образная форма прокола брюшной стенки:
– после прокола кожи троакар со стилетом конической формы проводят вниз в подкожной жировой клетчатке на несколько сантиметров;
– затем дистальную часть троакара поворачивают на 90-100° вправо и продвигают на 4–5 см по подкожной клетчатке над прямой мышцей живота;
– наконец, направляя конец троакара внизу под небольшим углом, завершают пункцию.
Подобная методика обеспечивает достижение следующих целей:
– уменьшается вероятность повреждения a. et v. epigastrica inferior;
– снижается вероятность ущемления в образовавшемся отверстии края большого сальника или петли тонкой кишки;
– предотвращается образование послеоперационной грыжи.
После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота (органов грудной полости и задней поверхности грудной стенки). Убедившись в отсутствии каких-либо осложнений, приступают к введению последующих «рабочих» троакаров для инструментов и манипуляторов. Количество дополнительных троакаров и места их введения определяются особенностями оперативного вмешательства (рис. 100).
Рис. 100. Точки введения троакаров для лапароскопической аппендэктомии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): 1 – параумбиликальная точка для оптического троакара; 2 – точка для инструментального троакара на 5–6 см выше лобкового симфиза; 3 – введение троакара в точке Мак-Бурнея.
Введение дополнительных троакаров (после оптического троакара, введенного «вслепую») производят под визуальным контролем: на выбранную для прокола точку снаружи надавливают пальцем, оценивая выбухание на внутренней поверхности брюшной стенки. Наблюдая на экране монитора внутреннюю поверхность выбранной зоны, производят прокол троакаром до появления острия стилета и гильзы.
Правила введения дополнительных троакаров для инструментов и манипуляторов
При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следующие условия:
1. Прокол передней брюшной стенки или грудной стенки должен осуществляться вне зоны расположения крупных сосудов и их ветвей. Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных троакаров предваряют диафаноскопией зон предполагаемых проколов.
2. Для обеспечения свободного манипулирования инструментами троакары необходимо вводить через переднебоковую брюшную или грудную стенку на удалении друг от друга не менее 12–15 см. Инструменты должны образовывать угол операционного действия около 90°, исключающий «перехлест» рабочих концов.
Дистанционные манипуляторыДистанционные манипуляторы предназначены для выполнения оперативно-хирургических действий в полостях. Конструкция их рабочих частей аналогична общехирургическим инструментам. Телескопический привод позволяет производить управление рабочими частями на расстоянии.
Требования, предъявляемые к дистанционным манипуляторам
К многоразовым дистанционным манипуляторам предъявляются следующие требования:
1. Общая для всех хирургических инструментов возможность полной разборки на составные части – рукоятку, тубус и стержень. Это не только создает возможность полной дезинфицирующей обработки, но и значительно продлевает срок службы инструмента.
2. Вращение рабочей части на 360° для расширения объема выполняемых действий в брюшной или грудной полости.
Конструктивные особенности дистанционных манипуляторов
Дистанционный манипулятор, используемый в эндовидеохирургии, обычно состоит из следующих частей:
1. Рабочая часть (зажим, диссектор, ножницы и т. д.).
2. Тубус с передающим механизмом.
3. Рукоятки (рис. 101).
Рис. 101. Дистанционный манипулятор (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): 1 – дистанционные манипуляторы с различными рабочими частями; 2 – рабочие части; 3 – тубус; 4 – рукоятки; 5 – ножницы; 6 – диссекторы; 7 – зажимы.Рабочие части дистанционных манипуляторов аналогичны общехирургическим инструментам. Все ранее описанные правила применения общехирургических инструментов действительны и для дистанционных манипуляторов.
Рукоятки дистанционных манипуляторов могут быть выполнены в двух вариантах:
– соединенные кремальерой;
– не имеющие кремальеры....Внимание!
Поскольку рабочие части находятся на значительном расстоянии от рукояток, для освоения всех действий дистанционными манипуляторами требуется предварительная подготовка на фантомах.
Для оценки степени перемещений рабочих концов дистанционных манипуляторов в трехмерном пространстве необходима выработка умения адекватной оценки двухмерного изображения на экране монитора.
Эндотомы
Эндотомы представляют собой разновидность микрохирургических скальпелей, описанных ранее (рис. 102).
Рис. 102. Различные формы лезвий эндотомов.
Рабочие части эндовидеохирургических ножниц представляют собой уменьшенную копию общехирургических инструментов. Зажимы
В связи с конструктивными особенностями рабочих частей зажимы подразделяют следующим образом:
1. По величине угла раскрытия рабочих частей:
– с открывающейся одной губкой (односторонние);
– с раскрывающимися двумя губками (двухсторонние);
– с раскрывающимися тремя губками.
2. По форме рабочих частей:
– прямые;
– изогнутые влево;
– изогнутые вправо.
3. По структуре рабочих поверхностей:
– с мелкой поперечной насечкой;
– с крупной поперечной насечкой;
– окончатые (кишечные).
– ложечные с углублениями овальной формы (рис. 103).
Рис. 103. Эндовидеохирургические зажимы (объяснение в тексте)....Внимание!
Дистанционный манипулятор может быть снабжен комплектом сменных зажимов.
Ретракторы
Одним из важнейших условий успешного выполнения оперативного вмешательства с помощью эндовидеохирургического метода является хороший обзор операционного поля и комфортные условия для действий дистанционными манипуляторами. Для смещения или отодвигания внутренностей (петель тонкой кишки, края печени) применяют ретракторы разных конструкций.
Ретракторы, используемые в эндовидеохирургии, подразделяют на следующие виды:
1. Угловые.
2. Лепестковые.
3. Проволочные.
4. Т-образные (рис. 104).
Рис. 104. Эндовидеохирургические ретракторы: а – угловой; б – лепестковый; в – проволочный.
Диссекторы
Обычно используют эндовидеохирургические диссекторы двух видов:
1. Изогнутые.
2. Прямые (рис. 105).
Рис. 105. Изогнутые (а) и прямые (б) эндовидеохирургические диссекторы....Внимание!
Для работы дистанционными манипуляторами необходимо соблюдать следующие условия:
