Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Внимание!
Для работы дистанционными манипуляторами необходимо соблюдать следующие условия:
1. Расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного действия должно соответствовать приблизительно половине длины тубуса дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений рукояток. Нарушение баланса между «экстракорпоральной» и «интракорпоральной» частью введенного инструмента способствует возникновению «рычажного» эффекта, нарушающего прецизионность движений рабочих концов инструментов.
2. Угол наклонения оси операционного действия между основным рабочим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен соответствовать 65–75°.
Особенности гемостаза при выполнении оперативных вмешательств с помощью эндовидеохирургического метода
В эндовидеохиругии применяют следующие методы остановки кровотечения:
1. Лигирование (клипирование) кровеносных сосудов.
2. Высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани.
3. Лазерный гемостаз.
4. Медикаментозный гемостаз.
Способы клипирования сосудов
Для механического пережатия кровеносных сосудов применяют наложение клипс (скобок) с помощью хирургического степлера или клипс-аппликатора (рис. 106, 107).
Рис. 106. Инструменты для наложения клипс (скобок) на сосуды (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – хирургический эндостеплер, в котором используются П-образные скрепки; б – клипс-аппликатор со скрепками в форме буквы «V».
...Маленькие хитрости:
Кассеты с сосудистыми скрепками белого цвета, а «кишечные» кассеты – голубого.
Клипсу с помощью скрепочного аппарата накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда.
Клипируемый сосуд должен быть расположен в средней части просвета клипсы.
Рис. 107. Клипирование брыжейки червеобразного отростка с помощью степлера-аппликатора (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).
Основные принципы работы сшивающих аппаратов
В 1908 г. Хумер Хюльтль создал первый в мире хирургический степлер для желудочной хирургии. Этот аппарат весил 3,2 кг, а для его подготовки к работе требовалось более 2 часов.
В 1921 г. Аладар фон Пету сконструировал первый широко используемый хирургический сшивающий аппарат.
С 50-х до 80-х гг. ХХ века безусловными лидерами в разработке конструкций сшивающих аппаратов являлись ученые СССР. Ими были разработаны более 200 вариантов моделей сшивающих хирургических аппаратов. До настоящего времени принцип их работы не претерпел существенных изменений.
Части аппаратов для механического шва (клипирования)
Аппараты для наложения механического шва (клипирования) состоят из следующих элементов:
1. «Магазина», представляющего собой скобу с пазами, оснащенными толкателями. Внутрь пазов вставляются П-образные скрепки для прошивания тканей.
2. «Приемного устройства», также состоящего из скобы с небольшими углублениями для загибания концов П-образных скобок.
3. Замка, позволяющего соединить обе части аппарата и зафиксировать их в определенном положении.
4. Устройства, приводящего в движение толкатели.
После того, как участки тканей, подлежащих прошиванию (клипированию), помещаются между «магазином» и принимающим устройством, рабочие части аппарата соединяются, скрепки выталкиваются из гнезд, прошивают ткани и концы их загибаются. Таким образом происходит скрепление тканей в полном соответствии с тем, как соединяются листы школьной тетради. Работа сшивающего аппарата принципиально ничем не отличается от степлера.
Использование аппаратов позволяет добиться следующих преимуществ:
1. Ускоряется выполнение оперативного вмешательства.
2. Уменьшается его трудоемкость.
3. Повышается качество наложения швов.
4. Уменьшается зона асептического воспаления в зоне шва.
К недостаткам, сопровождающим применение аппаратов для наложения механического шва, относятся следующие:
1. Для применения такого аппарата требуется более широкий доступ.
2. Сшивающие аппараты не имеют механизма «обратной связи», что затрудняет их применение на различных стадиях патологического процесса. При соединении тканей с толщиной меньше расчетной, механические швы не обеспечивают достаточной прочности. При сшивании отечных тканей скрепки не проходят всю толщу тканей, приводя к несостоятельности швов.
3. Зарядка «магазина» аппарата скрепками весьма трудоемка и утомительна.
Для устранения этих недостатков в настоящее время в аппараты внесены следующие конструктивные изменения:
– Применяются разовые кассеты, уже заряженные скрепками.
– Скрепки изготавливаются из самого прогрессивного материала – титана.
– Все функции аппарата автоматизированы, что исключает как несанкционированное срабатывание устройства, так и повреждение им соседних тканей.
– Аппараты полностью отвечают требованиям эргономики (большая часть элементов конструкции изготовлена из пластических масс).
– Каждый аппарат снабжен набором скрепок, что позволяет подобрать их величину для разных тканей....Маленькие хитрости:
Характерным элементом большинства эндови деохиругических операции является использование степлеров для наложения скрепок на полые органы (основание червеобразного отростка, шейку желчного пузыря, маточную трубу).
Формирование петель и затягивание лигатур на кровеносных сосудах выполняется с помощью дистанционных манипуляторов.
Наряду с клипированием для остановки кровотечения может быть применен метод лигирования сосудов.
Петли перед затягиванием узлов могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально (рис. 108).
Рис. 108. Предварительное образование треугольника в процессе формирования интракорпорального узла рабочими частями дистанционных манипуляторов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]). а, б – левая и правая части нити; А, Б – зажимы. 1. Правый инструмент фиксирует правую часть нити, левый – левую (1). 2. Левый инструмент укладывают сверху на правую часть нити так, чтобы получился треугольник, сторонами которого являются левый инструмент и обе части нити (2). 3. Правый зажим сверху проводят в образовавшийся треугольник (3). 4. Левый зажим перемещают по направлению «к себе». 5. Раскрывают концы правого зажима, освобождают правую часть нити, после чего концы зажима смыкают. 6. Правый зажим перемещают по направлению «к себе», за счет чего конец нити извлекают из образовавшейся петли (4). 7. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой нити; затягивают узел.
На рис. 109 представлены различные варианты низведения скользящих петель, сформированных экстракорпорально:
– с помощью палочки Виноградова (1);
– с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с последующим низведением (2);
– с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4);
– с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость.
Рис. 109. Способы низведения скользящих петель (по: Семенов Г. М. Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]). Объяснения в тексте....Внимание!
Наложение скрепок и клипс обеспечивает эффективный и надежный гемостаз.
Использование швов и завязывание узлов для этой цели менее целесообразно:
1. Наложение швов и завязывание узлов во время лапароскопии – сравнительно трудоемкий процесс.
2. Использование даже полимерных хирургических нитей не исключает возможности развития перифокального воспаления.
Высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани для остановки кровотечения включает:
1. Каутеризацию с помощью монолярных и биполярных электродов.
2. Лазерное воздействие.
Применение монополярных и биполярных электродов при использовании электрохирургического метода должно производиться по ранее описанным правилам (рис. 110, 111).
Рис. 110. Монополярные электроды, применяемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – крючковидный; б – шаровидный; в – игольчатый.
Рис. 111. ВЧ-биполярные электроды, используемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – зажим «пинцет»; б – зажим «рамка».
...Маленькие хитрости:
Крючковидный электрод (хук) в умелых руках – универсальный инструмент, позволяющий быстро и эффективно сочетать разделение тканей с остановкой кровотечения.
Коагуляция сосудов состоит из следующих этапов:
