Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
Шило состоит из двух частей:
1. Рабочая часть.
2. Рукоятка.
Рабочая часть представляет собой остро заточенный стилет длиной 35–90 мм со следующими поперечными сечениями:
– конусовидное;
– трехгранное;
– трехлопастное;
– двутавровое;
– четырехгранное.
Рукоятка для передачи на стилет значительного усилия за счет упора ладони может быть выполнена в виде:
1. Вытянутого шестигранника с закругленным концом.
2. Т-образного упора.
3. Г-образного упора (пистолетной рукоятки) (рис. 90).
Рис. 90. Конструктивные особенности хирургического шила (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – шило в виде вытянутого шестигранника с закругленной рукояткой; б – шило с Т-образным упором; в – шило с Г-образным упором в виде пистолетной рукоятки.
Особенности применения хирургического шила
1. Под участок кости, предназначенный для перфорации, обязательно должен быть помещен упор (валик).
2. Кончик шила должен быть установлен строго перпендикулярно поверхности кости.
3. Мягкие ткани, прилежащие к рабочей зоне, обязательно должны быть защищены пластинчатыми крючками Фарабефа.
4. Перфорация кости состоит из следующих фаз:
– прокалывания наружной костной пластинки;...Внимание!
Этот момент требует тщательной подготовки и осторожности. Формирование точечного углубления в наружной костной пластинке обеспечивает устойчивое положение шила во время последующих действий.
– перфорации губчатого вещества кости.
...Внимание!
При выполнении этого действия нужно соблюдать ряд условий:
– прочно фиксировать рукоятку в ладони;
– производить перфорацию за счет осторожной ротации шила в одну и другую сторону;
– тщательно контролировать глубину введения шила, периодически извлекая его из кости.
15.2. Чрескостные спицы
Проведение спиц через толщу кости используют для скелетного вытяжения или перед наложением аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза. Чрезкостный компрессионно-дистракционный остесинтез производят с помощью специальных аппаратов типа Г. А. Илизарова, О. Гудушаури и др.
Монтаж компрессионно-дистракционного устройства состоит из следующих этапов:
1. Чрескостное проведение спиц.
2. Закрепление спиц в кольцах или дугах.
3. Установка соединительных стержней (при использовании кольцевых аппаратов).
Перекрещивающиеся спицы проводят в любых местах длинных трубчатых костей с учетом топографии сосудов и нервов.
Монтаж колец производят таким образом, чтобы сегмент конечности располагался в них центрально. Эксцентричное расположение колец может привести к деформации конечности.
В дальнейшем производят динамическое управление положением костных отломков с помощью специальных направляющих.
Требования, предъявляемые к чрескостным спицам:
1. Прочность.
2. Гибкость.
3. Устойчивость к деформации.
Конструктивные особенности спиц:
1. Стандартные спицы для чрескостного введения имеют длину 310 мм и диаметр 0,8–3,0 мм.
2. Один конец (рабочая часть) заострен в виде конуса, стилета или четырехгранной пирамиды.
3. Другой конец спицы может:
– быть заострен аналогично рабочей части;
– иметь на поперечном сечении форму круга;
– иметь трехгранное поперечное сечение;
– иметь четырехгранное поперечное сечение.
...Внимание!
Фигурное сечение одного из концов спицы обеспечивает надежное закрепление в патроне дрели, а также возможность ручного проворачивания спицы с помощью специального ключа.
4. Марки стали, из которой изготовлены спицы, обеспечивают их высокую степень прочности и эластичности, сопротивление к излому и скручиванию.
5. Некоторые конструкции спиц имеют винтовую резьбу на обоих концах, дополненную гайками с рифленой поверхностью (рис. 91).
Рис. 91. Чрескостные спицы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).
Правила проведения спиц через кость:
1. Во избежание ятрогенных повреждений начинать вводить спицы нужно со стороны прохождения сосудисто-нервных пучков или нервов. Например, через бугристость большеберцовой кости спицу следует начинать проводить с латеральной стороны, так как именно с этой стороны головку малоберцовой кости огибает общий малоберцовый нерв.
2. Конец каждой спицы должен быть хорошо заточен для легкости перфорации кортикального слоя кости.
3. Число оборотов спицы в минуту при сверлении должно быть небольшим для предупреждения кольцевого некроза кости.
4. При проведении спицы через мышцы-сгибатели конечность должна быть разогнута. При прохождении спицы через разгибательную поверхность, конечность, наоборот, должна быть согнута.
5. Кожу перед проколом спицей следует максимально сдвинуть в направлении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата Г. А. Илизарова.
6. Для просверливания кости следует применять ручную механическую или электрическую дрель (рис. 92).
Рис. 92. Ручная механическая дрель (Киршнера) для чрескостного проведения спиц (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).16. Диссекторы
Диссекторы – вспомогательные инструменты, которые предназначены:
– для подведения лигатур под сосуды, расположенные на дне глубоких ран;
– для выделения участков магистральных сосудов из рыхлой соединительной ткани;
– для бокового пережатия (отжатия) участка стенки полого органа (кишки, сосуда, желчного протока) перед наложением соустья.
Требования, предъявляемые к диссекторам:
1. Отсутствие острых краев на рабочих частях для исключения ятрогенных повреждений.
2. Небольшие размеры рабочих частей для возможности манипуляций в глубине относительно узкой раны.
3. Зажим с кремальерой для прочной боковой фиксации стенки полого органа.
4. Длинные бранши и рукоятки для подведения рабочих частей к анатомическим элементам, находящимся на дне глубоких ран.
5. Эластичность браншей для уменьшения вероятности механического повреждения стенки органа.
Конструктивные особенности диссекторов
Диссектор состоит из следующих частей:
1. Рабочие элементы.
2. Бранши.
3. Замок.
4. Рукоятка.
5. Кремальера.
Рабочие части диссектора имеют изгиб в нескольких вариантах:
1. По пологой дуге.
2. По крутой дуге.
3. Под тупым углом.
4. В форме буквы «Г».
5. В виде седла (рис. 93).
Рис. 93. Конструктивные особенности диссектора (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – рабочие части диссектора изогнуты по крутой дуге; б – рабочие части диссектора изогнуты по пологой дуге.
Внутренние поверхности рабочих частей, как правило, имеют слабо выраженные поперечные или косые насечки. В некоторых конструкциях насечки ориентированы продольно.
Замок винтовой конструкции передает движение на рабочие части длинных рукояток с кольцами.
Рукоятки фиксируются с помощью стандартной кремальеры.
В руке диссектор удерживают в обычной позиции для инструментов с винтовым замком.
Правила выполнения манипуляций с помощью диссектора
1. Выделение участков магистральных сосудов:
– для этой цели применяют диссектор с рабочей частью, слабо изогнутой по дуге;
– инструмент устанавливают перпендикулярно к продольной оси сосуда;
– разводя бранши инструмента, тупым способом выделяют боковые поверхности сосуда;
– осторожно подводят кончик диссектора под заднюю поверхность сосуда, устанавливая рабочую часть перпендикулярно его продольной оси;...Внимание!
Разводить рабочие части можно только после четкой визуализации конца диссектора.
– за счет разведения рабочих концов зажима и осторожного его перемещения вдоль задней стенки сосуда завершают мобилизацию.
2. Подведение лигатуры под сосуд с помощью диссектора.
Для этой цели используют диссектор с круто изогнутой, Г-образной или угловой рабочей частью.
Последовательность действий:
– после мобилизации рабочие части диссектора в сомкнутом состоянии подводят под заднюю стенку сосуда;
– бранши диссектора ориентируют вдоль сосуда;
– наклоняют диссектор так, чтобы его бранши прилежали к передней поверхности сосуда;
– в стороне от раны ассистент хирурга натягивает лигатуру между двумя пинцетами (либо между пинцетом и рукой);
– разводят рабочие части диссектора;
– один конец лигатуры, находящейся в натянутом состоянии, помещают с помощью пинцета между рабочими частями диссектора;
– смыкая рабочие части диссектора, фиксируют конец лигатуры;
...Внимание!
Попытка поймать диссектором свободно висящий в ране конец нити является грубой ошибкой, опасной ятрогенными повреждениями прилежащих органов.
