Геннадий Семенов - Современные хирургические инструменты
1. На удаляемую часть кишки, отступя на 5–7 мм кнутри от швов-держалок, накладывают два зажима под углом, открытым в сторону «свободной» части кишки.
2. Рукоятки зажимов должны быть обращены в сторону «свободной» части кишки.
...Внимание!
Использование двухрядного кишечного шва при наложении анастомоза «конец в конец» приводит к сужению просвета кишки на 45–54 % (то есть практически в два раза). Поэтому поперечное рассечение кишки по краю зажимов, наложенных перпендикулярно длиннику кишки, не рекомендуется.
Наложение зажимов под углом обеспечивает увеличение площади просвета органа и предупреждает его сужение.
Наложение зажимов под углом, открытым в сторону брыжеечной части кишки, может привести к несостоятельности анастомоза вследствие пересечения сосудов, кровоснабжающих края раны.
Рассекать стенку кишки следует по латеральному краю зажима, плотно прижимая к нему лезвие скальпеля, наклоненное под углом 35–45°.
Использование недостаточно острого инструмента может сопровождаться появлением больших зазубрин на краях раны.
Применять ножницы для рассечения кишки не рекомендуется из-за возможногоразмозжения краев раны.
Правила наложения зажимов на кишку для формирования анастомоза «бок в бок»:
– Для формирования изоперистальтического анастомоза на оба участка кишки зажимы следует наложить так, чтобы рукоятки были обращены в сторону отводящего отдела кишки.
– Перед наложением анастомоза по типу «бок в бок» в зажимы нужно захватить участок кишки, приблизительно в 2,5 раза превышающий ее наружный диаметр.
Жомы желудочные и кишечные
Эти жомы предназначены для наложения на желудок и двенадцатиперстную кишку (рис. 87).
Рис. 87. Жомы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кишечный жом Пайра; б – желудочный жом Пайра.
Конструктивные особенности
Значительная толщина стенки желудка и двенадцатиперстной кишки предопределяет следующие конструктивные особенности накладываемых на них жомов:
1. Массивные рабочие части клювовидной формы.
2. Оснащение рабочих частей для надежности фиксации:
– выраженной продольной насечкой;
– взаимосочетающимися шипом и углублением на концах рабочих частей для предупреждения перекоса.
3. Четырехшарнирное устройство для самозапирания инструмента в конце фазы смыкания рукояток....Маленькие хитрости:
При пережатии толстостенной резиновой трубки диаметром около 15 мм рабочие концы инструментов не должны саморазмыкаться.
В ходе оперативного вмешательства необходимо постоянно контролировать положение рукояток. Случайное воздействие на них рукой или другим инструментом может привести к размыканию губок.
4. Удлиненные прочные рукоятки для уменьшения усилия по смыканию рабочих частей.
5. Сочетанные продольные щели на рабочих концах для наложения ровного сквозного гемостатического шва на культю желудка и двенадцатиперстной кишки.
...Внимание!
Труднопреодолимым конструктивным недостатком жомов является развитие значительно большего усилия между рабочими частями у шарнирного устройств, чем вблизи концов. Для исключения выскальзывания части органа из-под жома используют дополнительное наложение на нее кровоостанавливающего зажима в качестве своеобразного ограничителя (стопора).
14.5. Мощные щипцы для захватывания и удержания костей (костные фиксаторы)
Эти инструменты предназначены для фиксации и удержания в определенном положении:
– концов диафизов костей;
– надмыщелков;
– надколенника;
– таранной кости.
Жесткая фиксация в заданном положении необходима:
– для облегчения перепиливания кости;
– для проведения перепила в строго заданном направлении или под определенным углом;
– для сопоставления костных фрагментов перед их соединением.
Конструктивные особенности рабочих частей костных фиксаторов:
– четыре больших парных заостренных зубца на конце рабочих частей (костный фиксатор Олье);
– несколько симметричных, расположенных попарно на каждой стороне, зубцов средней высоты (костный фиксатор Фарабефа);
– отсутствие запорного устройства для четкого ощущения прикладываемого усилия на рабочих частях.
Разборный замок с двумя отверстиями позволяет устанавливать губки щипцов на разную ширину захвата (рис. 88).
Рис. 88. Мощные щипцы для захватывания и удержания костей (костные фиксаторы) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – разновидности костных фиксаторов Олье; б – разновидности костных фиксаторов Фарабефа.
...Внимание!
Мощные рукоятки и острые длинные зубья позволяют надежно удерживать кости в определенном положении. Однако не следует прикладывать чрезмерное усилие на рукоятки, так как очень высокое удельное давление на остриях зубьев может привести к раздроблению кости.
Правила работы с костными фиксаторами:
1. Нужно накладывать костные фиксаторы только на поверхность кости, исключая попадание мягких тканей между зубьями инструмента и костью. При необходимости сохранения надкостницы следует использовать прокладку из марли.
2. Костные фиксаторы по возможности следует располагать перпендикулярно длиннику диафиза кости.
3. Не следует менять положение костного фиксатора без разведения его зубьев. Для изменения положения и места наложения костного фиксатора необходимо:
– разомкнуть его рабочие части;
– извлечь костный фиксатор из раны;
– наложить его на новое место с соблюдением всех правил.
4. Усилие, прикладываемое к рукояткам костного фиксатора, должно быть строго контролируемым. Чрезмерное надавливание может привести к раздроблению кости.
5. Рабочие части костного фиксатора не следует устанавливать вплотную к лезвию пилы. Костный фиксатор в некоторых случаях может блокировать движения лезвия пилы.
6. Производить выламывающие движения костным фиксатором запрещено.
7. Для плотного наложения костного фиксатора нужно использовать наличие дополнительного отверстия в замке. Рабочие части фиксатора не должны расходиться под боль – шим углом.
8. Для исключения соскальзывания инструмента с поверхности кости можно фиксировать рукоятки двумя руками.
9. Для проведения небольших ротирующих движений можно наложить фиксатор под небольшим углом к диафизу.
10. Диафиз кости при перепиливании нужно растягивать с помощью костного фиксатора по длине во избежание сжатия лезвия краями опила или перелома кости с образованием острых отломков.
14.6. Хирургические зажимы (фиксаторы)
Хирургические зажимы (фиксаторы) относятся к вспомогательным инструментам. Их используют для захватывания и удержания:
– желчного пузыря;
– края легкого;
– варикозного узла;
– края вены или артерии.
В некоторых случаях хирургические фиксаторы могут использоваться для извлечения камней из просвета желчного или мочевого пузыря.
Конструктивные особенности:
1. Рабочие части круглой, овальной, трапециевидной или треугольной формы.
...Внимание!
Рамочная (окончатая) конструкция рабочих частей позволяет надежно фиксировать мягкие ткани без приложения значительного усилия.
2. Несколько мелких насечек на рабочих поверхностях.
3. Длинные эластичные бранши.
4. Кремальера с большой амплитудой «свободного хода» (рис. 89).
Рис. 89. Различные формы рабочих частей хирургических зажимов (фиксаторов) (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – хирургический зажим овальной формы (Коллина); б – хирургический зажим каплевидной формы (Люэра – Флетчера); в – хирургический зажим прямоугольной формы (Флетчера).
Рис. 89. (Окончание): г – хирургический зажим треугольной формы (Дюваля).
Правила наложения хирургических зажимов (фиксаторов) на ткани:
1. Для уменьшения удельного давления следует избегать щипковых движений и использовать всю площадь рабочих частей.
2. С той же целью рабочие части можно обматывать марлей.15. Колющие инструменты
Перед наложением костных швов, проведением спиц кости прокалывают с помощью специальных инструментов.
15.1. Шило хирургическое
Хирургическое шило предназначено для перфорации кости перед выполнением следующих манипуляций:
– проведение спицы;
– вбивание гвоздя;
– вворачивание шурупа.
Требования, предъявляемые к хирургическому шилу:
1. Прочность.
2. Обеспечение легкости перфорации кости.
3. Сохранение эксплуатационных свойств длительное время.
4. Возможность развития значительного усилия на кончике острия.
5. Возможность ротации рабочей части.
