Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
В основе общего переохлаждения организма всегда лежит повышение теплоотдачи над теплообразованием. При этом вначале развиваются компенсаторные реакции, направленные против чрезмерных потерь тепла, – прекращение потоотделения, спазм кожных и мышечных артериол, с уменьшением кровотока в коже и мышцах возникает холодовая мышечная дрожь, которая также является компенсаторной реакцией, так как при работе мышц вырабатывается тепло. Усиливается теплопродукция – активизируется обмен веществ, повышается расходование запасов гликогена в печени и мышцах. Возникает тахикардия, увеличивается минутный объем сердца, потребление организмом кислорода увеличивается в 5–6 раз. Однако запасы энергии в организме быстро истощаются, компенсаторные возможности организма исчерпываются, и наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением функции центральной нервной системы, снижением интенсивности обмена веществ, ослаблением сердечной деятельности, снижением потребления кислорода, расстройством дыхания, исчезновением гликогена в печени и мышцах и развитием гипогликемии.
Клиника. В зависимости от уровня падения температуры тела различают три степени (стадии) общего охлаждения.
I степень – легкая (адинамическая стадия), характеризуется снижением температуры тела до 35–33 °C, ознобом, появлением «гусиной кожи». Отмечаются слабость, сонливость, речь замедлена, затруднена, скандирована. Тремор губ и нижней челюсти. Кожные покровы бледные, холодные, губы цианотичны. Может наблюдаться тахикардия или небольшая брадикардия. Способность к самостоятельному передвижению ограничена.
II степень – общее охлаждение средней тяжести (ступорозная стадия), характеризуется снижением температуры тела до 29–27 °C. Наблюдаются резкая сонливость, слабость, адинамия, угнетение сознания. Озноб проходит. Ребенок находится в характерной позе скрючившегося человека. Самостоятельное передвижение невозможно. Кожные покровы бледно-синюшные, холодные, с «мраморным» рисунком. Слизистые оболочки цианотичны. Брадикардия. Артериальное давление снижено. Дыхание становится более резким, поверхностным. Тонус скелетных мышц повышен.
III степень – тяжелая стадия общего охлаждения (судорожная стадия). Для нее характерно снижение температуры тела ниже 27 °C. Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утрачена. Наблюдаются ригидность мышц, судорожные сокращения жевательных мышц (тризм), могут возникнуть тонические судороги. Кожа бледно-цианотичная, эластичность ее резко нарушена. Выражена брадикардия, артериальное давление резко снижено. Тоны сердца глухие. Дыхание редкое, аритмичное, поверхностное. При дальнейшем охлаждении наступает полное прекращение дыхания, а затем и остановка сердца. Несмотря на тяжесть состояния, своевременно оказанная реанимационная помощь может вернуть к жизни ребенка, находящегося в судорожной стадии.
Неотложная помощь при общем охлаждении прежде всего сводится к прекращению дальнейшего охлаждения. Необходимо снять с ребенка мокрую одежду, внести его в теплое помещение или автомашину, одеть в сухую теплую одежду, завернуть в одеяло. Если возможно – использовать специальное одеяло для пассивного согревания (так называемое космическое одеяло). Если ребенок в сознании и может глотать – дать горячий сладкий чай, кофе или какао, горячий бульон.
В теплом помещении, раздев пострадавшего, можно растереть все тело ребенка шерстяной тряпкой, смоченной в спирте (водке), а затем укутать его и обложить грелками. При II и III степени тяжести общего охлаждения наиболее эффективно наружное согревание, достигается помещением пострадавшего в ванну с горячей водой. Необходимо помнить, что при глубокой гипотермии быстрое согревание без учета времени восстановления кровотока в тканях может вызвать тяжелые осложнения, поэтому температура воды в согревающей ванне должна быть выше температуры тела ребенка не более чем на 10–15 °C, и ее необходимо повышать очень постепенно – не быстрее, чем на 5–10 °C в час до достижения температуры воды 38–39 °C. Во время пребывания ребенка в ванне делают массаж конечностей и туловища, энергично растирая тело мочалкой. Активное согревание можно прекратить по достижении ректальной температуры 33–34 °C.
При легкой степени общего охлаждения внутрь можно дать ацетилсалициловую кислоту в возрастной дозе, глюкозу с аскорбиновой кислотой.
При II степени целесообразно в/в ввести подогретый до 40 °C 10 % раствор глюкозы с инсулином (из расчета 1 ЕД инсулина на 5 г сухого вещества глюкозы), реополиглюкин. Холодные растворы не вводить! Ввести витамин С, кокарбоксилазу. По показаниям (выраженная гипотония и др.) ввести преднизолон в дозе 2 мг/кг массы тела.
При III степени – при резких дыхательных расстройствах – переводят на ИВЛ. Всем пострадавшим вводят в/в подогретые растворы 10 % глюкозы, реополиглюкин, преднизолон 2–3 мг/кг, витамин С, кокарбоксилазу. Эффективность проводимых мероприятий оценивают по восстановлению дыхания, улучшению кровообращения и повышению температуры тела.
Всех детей с общим охлаждением необходимо госпитализировать.
Отморожение
Отморожение возникает в результате местного воздействия холода. Наиболее часто страдают от действия низкой температуры воздуха открытые части тела – нос, уши, щеки и конечности. Способствуют возникновению отморожения высокая влажность воздуха и сильный ветер, причем температура воздуха может быть и не очень низкой – 4–6 °C.
Ведущим фактором в патогенезе отморожения являются сосудистые нарушения. Длительный спазм сосудов приводит к нарушению микроциркуляции и местным трофическим расстройствам.
В клиническом течении отморожений различают два периода: скрытый и II – реактивный. По глубине поражения тканей отморожения делятся на четыре степени.
В скрытый период, или период гипотермии, установить глубину поражения невозможно; по наличию локального побледнения кожи, отсутствию болевой чувствительности можно только заподозрить отморожение.
В реактивный период, наступающий через несколько часов, при согревании появляются все признаки воспаления – боль, отек, гиперемия.
Клиника. Отморожение I степени характеризуется появлением локального отека и гиперемии кожи с цианотическим оттенком. Ребенок испытывает сильную боль, зуд в области поражения. Позднее наблюдается шелушение эпидермиса. Повышенная чувствительность пораженных участков тела к холоду долго сохраняется. При I степени некроз тканей отсутствует.
При обморожении II степени появляются пузыри, наполненные светлым экссудатом. Кожа багрово-красного цвета, отечная. Болевая чувствительность сохранена. После удаления отслоенного эпидермиса на месте пузырей обнажается болезненная, розового цвета, покрытая фибрином раневая поверхность. Заживление происходит через 2–3 недели. При II степени эпидермис некротируется до базального слоя.
Отморожение III степени характеризуется образованием пузырей, заполненных геморрагическим содержимым. На 3–4-е сутки появляются признаки омертвения кожи – она становится темно-красной, нечувствительной к уколам, постепенно высыхает и превращается в черный струп. После выздоровления остаются рубцы. При III степени отморожения некроз распространяется на кожу и подкожную клетчатку.
При отморожении IV степени некроз распространяется на мягкие ткани, кости. В дальнейшем происходит демаркация некротизированных тканей, а затем их отторжение.
Неотложная помощь включает в себя следующие мероприятия: прекратить дальнейшее охлаждение, снять тесную обувь, сдавливающую конечности, провести массаж пораженного участка. Нельзя растирать пораженные участки снегом, погружать конечности в холодную воду, так как эти меры лишь увеличивают местную гипотермию! На пораженные участки необходимо положить теплоизолирующую повязку (лучше из серой ваты толщиной до 5 см) на 6– 10 часов. Так как восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, ребенку необходимо дать внутрь ацетилсалициловую кислоту или анальгин в возрастной дозе, антигистаминные препараты, трентал. При наличии пузырей необходимы асептическая повязка и госпитализация в отделение общей хирургии или отделение термических поражений.
Перегревание
Перегревание (тепловой удар) – значительное повышение температуры тела под влиянием внешних тепловых факторов, сопровождающееся патологическими изменениями различных функций организма.
Постоянство температуры тела человека обусловлено равновесием между процессами теплообразования и теплоотдачи и находится под нейрогуморальным контролем. Источниками теплообразования являются мышечная работа и процессы обмена веществ. Теплоотдача происходит путем излучения тепла, проведения конвекции и испарения.
