Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Активация β-адренорецепторов, наступающая под влиянием катехоламинов (адреналина и др.), приводит к расслаблению мускулатуры бронхов и бронходилятации, активация α-адренергических и холинергических структур вызывает спазм бронхов.
Эффект бронходилятации связан с увеличением в клетках содержания циклического 3,5-аденозинмонофосфата (цАМФ) – посредника адренергической (симпатической) стимуляции, синтез которого из АТФ стимулируется аденилциклазой, а фермент фосфодиэстраза (ФДЭ) его гидролизует (инактивирует). В период приступа астмы в плазме крови наблюдается снижение цАМФ, тогда как активность ФДЭ в лейкоцитах значительно повышена (Д. С. Коростовцев, 1978).
Под воздействием аллергена повышается выработка циклического 3,5-гуанозинмонофосфата (цГМФ) – посредника парасимпатической стимуляции, раздражающего афферентные волокна блуждающего нерва, что приводит к развитию бронхоспазма и повышению секреции слизи (Ю. В. Вельтищев, 1980).
Таким образом, в патогенезе бронхиальной астмы имеет значение изменение соотношения циклических нуклеотидов, участвующих в реализации многих биологических процессов как антагонисты: цАМФ обусловливает стабилизацию клеточных мембран, а цГМФ вызывает их дестабилизацию.
На уровень циклических нуклеотидов влияют и простагландины. Простагландины Е способствуют повышению уровня цАМФ, а простагландины F повышают уровень цГМФ.
В патогенезе бронхиальной астмы имеет значение увеличение агрегации тромбоцитов в сосудах легких, выполняющих функцию депо тромбоцитов. Обнаружена прямая зависимость между степенью агрегации тромбоцитов и выраженностью бронхообструкций. Агрегация тромбоцитов увеличивается при воспалении, гипоксии, иммунных нарушениях.
Клиника. В течении бронхиальной астмы выделяют следующие периоды: приступ, обострение и ремиссию.
Приступ – острое состояние экспираторного удушья, сопровождающееся выраженным снижением показателя пиковой объемной скорости выдоха (ПОСВ). Это состояние имеет четкие временны́е границы.
У детей нередко приступу предшествует период предвестников (предприступное состояние), продолжающийся от минут до 2–3 суток и характеризующийся повышенной раздражительностью, плаксивостью, нарушением сна, аппетита. У некоторых детей появляются обильные слизистые выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль и др.
Приступ удушья чаще начинается вечером или ночью с появления сухого кашля, шумного свистящего дыхания с затрудненным выдохом и участием вспомогательной мускулатуры. Дети испуганы, мечутся в постели. Температура нормальная или повышена. Кожа бледная, влажная, цианоз губ, акроцианоз. При перкуссии грудной клетки – коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое или ослабленное, большое количество сухих свистящих хрипов, могут выслушиваться и разнокалиберные влажные хрипы. Тахикардия. Продолжительность приступа – от нескольких минут до суток.
Начальные проявления бронхиальной астмы у детей раннего возраста носят характер бронхообструктивного синдрома при ОРЗ. Если эпизоды бронхообструкции повторяются более трех раз, надо думать о бронхиальной астме.
Вариантом приступа у детей младшего возраста является астматический бронхит, развивающийся обычно на фоне ОРЗ и характеризующийся влажным кашлем, затрудненным дыханием, в легких выслушивается большое количество сухих и разнокалиберных влажных хрипов.
При аллергической бронхиальной астме приступ развивается остро. Назначение бронхоспазмолитиков при нетяжелом приступе позволяет быстро его купировать.
При инфекционно-аллергической астме приступ развивается более медленно. Под влиянием бронхоспазмолитиков эффект наступает не сразу, а постепенно.
По выраженности бронхоспазма, изменения общего состояния выделяют легкий, среднетяжелый, тяжелый приступ и астматический статус.
Легкий приступ характеризуется небольшим затруднением дыхания, спастическим кашлем. Самочувствие ребенка не нарушено. При перкуссии легких – перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации – жесткое дыхание с удлиненным выдохом и умеренное количество сухих хрипов.
Среднетяжелый приступ сопровождается выраженным нарушением общего состояния. Кашель приступообразный, с отхождением густой, вязкой мокроты. Экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Дыхание жесткое, с затрудненным выдохом, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов.
При тяжелом приступе на фоне удушья развивается дыхательная недостаточность. Дети беспокойны, на голове выступает холодный пот. Выражены одышка, цианоз губ, акроцианоз. Положение ребенка вынужденное – ортопное (нежелание лежать) (табл. 20).
Таблица 20
Оценка степени тяжести приступа бронхиальной астмы (Д. С. Коростовцев и др., 2001, в модификации)
Астматический статус – наиболее тяжелое проявление астмы, характеризуется наличием некупирующегося приступа более 6 часов, развитием резистентности к симпатиколитикам. В клинической картине статуса различают три стадии.
Первая стадия – относительной компенсации. Симптомы затянувшегося приступа астмы. Ребенок беспокоен. В легких на фоне жесткого дыхания выслушивается значительное количество сухих и влажных хрипов. Артериальное давление повышено.
Вторая стадия – нарастающей дыхательной недостаточности. Дыхание резко затруднено, усиливается одышка, кожа бледно-цианотичная, влажная, дыхание ослаблено, хрипы постепенно исчезают, формируется синдром «молчания» легких. Тахикардия.
Третья стадия – гипоксическая кома. Диффузный цианоз кожи и слизистых, сознание угнетено, а затем и потеря сознания, нередки судороги. В легких – отсутствие дыхательных шумов – «немое» легкое. Тоны сердца глухие. Артериальное давление понижено. Мышечная гипотония.
После снятия острого приступа в течение 2–5 дней самочувствие улучшается, появляется влажный кашель с отделением слизистой мокроты. В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие и средне-пузырчатые влажные хрипы.
Период обострения – дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженная или скрытая бронхиальная обструкция, определяемая по показателям ПОСВ. В этот период могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы.
Период ремиссии . Ремиссия может быть полной или неполной в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и «фармакологической» – при сохранении ее только на фоне медикаментозной терапии (базисной противовоспалительной) и немедикаментозных методов лечения.
Тяжесть течения бронхиальной астмы и тяжесть острого приступа – разные понятия, хотя при тяжелом течении астмы и приступы обычно протекают тяжело.
Критерии тяжести течения бронхиальной астмы:
♦ стероидозависимая бронхиальная астма (длительное применение системных глюкокортикоидов, низкое содержание кортизола в крови);
♦ длительное (в течение 1 года и более) использование высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов;
♦ астматический статус в анамнезе;
♦ сочетание бронхиальной астмы с неврологическими заболеваниями (эпилепсией и др.).
Лечение. Плановая терапия во время обострения заболевания и ремиссии и неотложные мероприятия во время приступа и астматического статуса.
Неотложная терапия приступа астмы включает в себя применение бронхоспазмолитиков, средств патогенетической терапии. Большое значение имеет создание спокойной обстановки около ребенка, необходимо успокоить больного, вселить в него уверенность, что под влиянием лечения ему станет лучше. Больному надо обеспечить приток свежего воздуха.
В качестве средств первой помощи в настоящее время рекомендуется использовать В2-адреномиметики короткого действия – сальбутамол (вентолин, саламол), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Эти препараты обладают наиболее выраженным и быстродействующим бронхолитическим эффектом, активируют мукоцилиарный клиренс, тормозят секреторную активность тучных клеток, уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов и имеют минимальное количество побочных эффектов. Они также предупреждают развитие бронхоспазма, вызываемого аллергенами, холодом, физической нагрузкой.
Их назначают внутрь (терапевтический эффект наступает через 1 час после приема), парентерально (эффект через 10–15 минут) и в ингаляциях (эффект через 3–5 минут).
Тербуталин и сальбутамол выпускают в таблетках (табл. 21) и растворе для инъекций. Тербуталин, сальбутамол и фенотерол выпускают также в виде дозированного аэрозоля и раствора для небулайзеров (табл. 22).Таблица 21
Дозировка β2- адреномилитиков при приеме внутрь
