Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Таблица 21
Дозировка β2- адреномилитиков при приеме внутрь
Таблица 22
β 2-адреномиметики, используемые для лечения приступа бронхиальной астмы
В настоящее время в России существуют три вида ингаляционных систем:
1) дозированный ингалятор (МДУ) и МДУ со спейзером;
2) порошковый ингалятор (ДРУ);
3) небулайзер (от лат . nebula – туман).
В небулайзере жидкость превращается в туман – аэрозоль под воздействием сжатого воздуха (компрессорный) или ультразвука (ультразвуковой небулайзер).
При назначении препаратов в виде ингаляций с использованием ингаляторов детям старше 3 лет мундштук ингалятора должен находиться на расстоянии 2–4 см от широко раскрытого рта, нажатие на клапан производится во время глубокого вдоха, выдох – через 10–20 секунд. Все ингаляционные В2-адреномиметики дозируются одинаково: детям до 10 лет – не более 6 доз/сут. Длительность ингаляции – 5 минут, минимальный интервал между ингаляциями – 4 часа. Приступ купируется, как правило, 1–2 ингаляциями.
При использовании ультразвуковых небулайзеров распыление лекарств достигается высокочастотной вибрацией пьезоэлектрических кристаллов. Основная часть образующихся в них частиц имеет большие размеры и оседает в проксимальном отделе дыхательных путей.В струйных (компрессорных) небулайзерах генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом, образуя капельки размером 1–5 мкм, оптимальные для проникновения в дистальные бронхи, бронхиолы и альвеолы.
Небулайзеры можно применять детям любого возраста, так как не требуют выполнения форсированного вдоха и синхронизации дыхания с движением руки (нажатием на клапан баллончика во время вдоха). В педиатрической практике целесообразно применять струйные небулайзеры, можно использовать обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме.
При проведении терапии с помощью небулайзеров можно использовать следующие бронхоспазмолитики.
Беротек – 0,1 % раствор фенотерола, назначают детям по 5–10 капель на одну ингаляцию (1 капля – 0,05 мг фенотерола). Первая доза для детей школьного возраста – не более 1,5 мг одномоментно, для дошкольников – не более 1 мг.
Беродуал – назначается детям до 6 лет – по 10 капель на одну ингаляцию, старше 6 лет – по 10–20 капель.
Атровент – 0,025 % раствор ипротропиума бромида, назначается детям первого года жизни – по 10 капель, старше 1 года – по 20 капель на одну ингаляцию. Атровент относится к группе холинолитиков, фенотерол – В2-адреномиметик, беродуал – комбинированный препарат, включающий в себя атровент и фенотерол.
Назначают также сальбутамол и тербуталин – от 10 до 20 капель на ингаляцию в зависимости от возраста ребенка.
Бронхолитическое действие холинолитиков развивается медленнее, чем при применении В2– адреномиметиков.
Растворы в небулайзерах содержатся во флаконах, имеющих капельный дозатор. Для проведения ингаляций общий объем распыляемого вещества должен быть не менее 4 мл. Если объем лекарства в чашечке небулайзера меньше 4 мл, его нужно дополнить изотоническим раствором натрия хлорида, но не водой!
Вентолин-небулы – пластиковые ампулы по 2,5 мл, содержат 2,5 мг сальбутамола. Назначаются детям до 5 лет – по 0,1 мл/кг, старше 5 лет – по 2,5 мл на одну инъекцию.
Ингаляция через небулайзер продолжается 5–10 минут, пока раствор полностью не израсходован; вторая и третья ингаляции могут быть проведены через 20–30 минут, затем через 4 часа (при необходимости).
Нельзя использовать в небулайзерах препараты, не предназначенные для них!
При использовании лекарственных препаратов с помощью небулайзеров у 2/3 больных приступ удается купировать, не прибегая к другим средствам (Д. С. Коростовцев и др., 2001).
При тяжелом приступе астмы наряду с ингаляционным возможно парентеральное введение этих препаратов: тербуталин в/в, начальная доза 0,003 мл/кг (0,05 % раствор) вводится в течение 10 минут, п/к 0,01–0,02 мл/кг до 0,05 мл/кг (до 25 мкг/кг) в сутки, вводится в 4 приема, но не более 0,5–1 мл/сут в зависимости от возраста.
Для усиления бронхорасширяющего эффекта можно назначить эуфиллин внутрь (при нетяжелом приступе) в разовой дозе детям до 2 лет – 0,02–0,03 г, до 6 лет – 0,03–0,05 г, до 12 лет – 0,05–0,15 г 2–4 раза. Его можно сочетать с папаверином – средством, непосредственно влияющим на гладкую мускулатуру. Папаверин назначают внутрь в разовой дозе детям до 1 года – 0,003–0,005 г, до 4 лет – 0,005–0,015 г, 5–10 лет – 0,02–0,04 г, старше 10 лет – 0,05 г 2–3 раза в сутки.
Назначаются также кленбутерол (сироп 5 мл – 5 мкг, таблетки по 20 мкг), обладающий бронхолитическим действием (стимулятор В2-адренорецепторов продолжительного действия). Детям старше 12 лет разовая доза – 10–20 мкг, 6–12 лет – 15 мкг, 5 лет–1 год – 10–5 мкг, до 8 месяцев (масса тела 4–8 кг) – 2,5 мкг 2 раза в сутки, после снятия бронхоспазма дозу можно уменьшить. Аналогом кленбутерола является спиропент (таблетки по 0,02 мг, сироп 0,005 мг на 5 мл).
В качестве бронхолитического и отхаркивающего средства применяют солутан в разовой дозе 1 капля на 1 год жизни 2–3 раза в сутки после еды.
При среднетяжелом приступе астмы, если не достигнут эффект от перечисленных средств, можно применять адреналин 0,1 % раствор, п/к, в дозе 0,01 мл/кг (но не более 0,4 мл) или бриканил – 0,05 % раствор, п/к, по 0,01 мл/кг. Ингаляционные кортикостероиды: бекломет, альдецин, бекотид, пульмикорт (50 мкг/доза) – назначают детям по 200–400 мкг в день в 2–4 приема. Полную дозу дают 3–4 недели, поддерживающую – длительно (до 6 месяцев).
При тяжелом приступе астмы начинают с в/в введения эуфиллина 2,4 % раствора, вне стационара его можно ввести струйно, медленно (в течение 5–7 минут) в 10–15 мл 10 % или 20 % раствора глюкозы, в стационаре – в/в капельно из расчета 4–6 мг/кг. Максимальная суточная доза эуфиллина – до 25 мг/кг. Эуфиллин оказывает бронхолитическое противовоспалительное действие, снижает давление в легочной артерии, увеличивает секрецию адреналина и кортизола надпочечниками, стимулирует дыхательный центр, усиливает сократимость миокарда и повышает его потребность в кислороде, обладает слабым мочегонным эффектом.
При тяжелом приступе астмы назначают системные глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.). На догоспитальном этапе их можно дать внутрь (преднизолон) в дозе 1 мг/кг, в стационаре – ввести парентерально в дозе 2 мг/кг. Абсолютные показания для назначения системных глюкокортикоидов: больные, которые раньше получали системные глюкокортикоиды, длительное (в течение года) использование ингаляционных глюкокортикоидов, астматический статус в анамнезе.
Системные глюкокортикоиды применяют также при среднетяжелом приступе астмы, но при отсутствии положительного эффекта от применяемой терапии в течение 1–2 часов.
Если в распоряжении врача имеется струйный небулайзер, то при тяжелом приступе астмы уже на догоспитальном этапе целесообразно использовать ингаляционные спазмолитики.
Назначаются отхаркивающие средства: бромгексин (таблетки по 0,004 и 0,008 г) детям 3–5 лет – по 0,002 г, 6–12 лет – по 0,004 г 3 раза в день; амброксол (таблетки по 30 мг) детям до 2 лет – 5 мг, 5–12 лет – по 1/2 таблетки 2–3 раза в сутки, после еды.
Противогистаминные препараты: кларитин (таблетки по 0,01 г) детям 12 лет – по 1 таблетке, от 2 до 12 лет при массе тела до 30 кг – по 1/2 таблетки, более 30 кг – по 1 таблетке 1 раз в сутки, можно длительно; телфаст (таблетки по 120 мг) 1 раз в сутки, детям 12 лет – по 1 таблетке, младшим детям – по 1/2 таблетки.
Для оценки эффективности терапии, кроме клинических данных, целесообразно использовать пикфлоурометрию.
При остром приступе бронхиальной астмы не следует назначать антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.), так как их холинэргическое действие усугубляет нарушение мукоциллиарного клиренса, а также фитопрепараты, препараты кальция, горчичники.
Лечение астматического статуса. В первой стадии – в/в капельное введение 2,4 % раствора эуфилина в дозе 4–6 мг/кг в 200 мл 10 % глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия. Дозу эуфиллина при повторном введении можно увеличить, но она не должна превышать 25 мг/кг/сут. Преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут, кокарбоксилаза 50 мг в/м, отхаркивающие средства.
При второй стадии – в/в капельное введение эуфиллина. Дозу преднизолона увеличивают до 3–5 мг/кг/сут. Кокарбоксилаза – 50–100 мг в/в или в/м. Витамины С, В2, В6, Е.
При третьей стадии – дозы преднизолона 6– 10 мг/кг в сутки, в/в капельное введение эуфиллина, реанимационные мероприятия, направленные на поддержание адекватной вентиляции легких, перевод на ИВП.
При астматическом статусе применение адреналина и его аналогов противопоказано.
Детей с тяжелыми приступами астмы и с астматическим статусом необходимо госпитализировать.
