Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник
Для нефротической формы характерно волнообразное течение болезни с периодами ремиссии и новыми обострениями.
Осложнения: гиповолемический шок; тромбозы; тяжелые инфекции.
Гематурическая форма. Характеризуется значительной гематурией, которая сохраняется очень длительно, после исчезновения экстраренальных симптомов. Артериальная гипертония и отеки выражены нерезко. Диурез резко не нарушен.
Смешанная форма. Имеет торпидно-прогрессирующее течение и неблагоприятный прогноз. Для нее характерны стойкая артериальная гипертония; выраженные отеки; протеинурия; гематурия; диспротеинемия в сочетании с гипопротеинемией; олигурия; развитие хронической почечной недостаточности.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, развивающийся в результате постепенной гибели нефронов при любом прогрессирующем заболевании почек.
Морфологические изменения в почках при ХПН сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и гипертрофией оставшихся.
Уремия развивается постепенно. Вначале нарушается суточный ритм фильтрации, появляются монотонность, сглаженность разницы между дневным и ночным диурезом. Дети жалуются на слабость, снижение аппетита, нарушение сна. Затем наступает отчетливая никтурия, может быть компенсаторная полиурия. Остаточный азот в крови еще не повышен, но относительная плотность мочи уже монотонная (изостенурия).
Постепенно развиваются артериальная гипертония, азотемия, анемия. Резко нарушается величина клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину. Изостенурия – относительная плотность мочи 1010–1011, то есть становится равной относительной плотности белкового фильтрата плазмы. Полиурия сменяется олигурией. При прогрессировании процесса резко снижаются почечный кровоток и клубочковая фильтрация. В крови и тканях накапливаются азотистые шлаки. Нарушаются деятельность ЦНС, водный, белковый, минеральный обмены.
Дети становятся вялыми, сонливыми, безразличными к окружающему. Аппетит отсутствует. Зрачки сужены, вяло реагируют на свет. Сухожильные рефлексы повышены, иногда отмечается подергивание отдельных мышц. Дети жалуются на головную боль, тошноту, кожный зуд. Кожа сухая, со следами расчесов. Язык сухой, коричневый. Изо рта запах мочи. Лицо пастозно. Небольшие отеки. Гингивит, стоматит. Рвоты, понос с примесью крови. Дыхание глубокое, редкое. Тоны сердца глухие. Пульс частый, малого наполнения. В терминальной стадии развивается перикардит.
В крови резко выражены анемия, умеренная тромбоцитопения, резкая азотемия, ацидоз.
Лечение хронического нефрита. При обострении заболевания – постельный режим. Диета при азотемии – сахарно-фруктовая. Бессолевую диету назначают больным с выраженными отеками. Количество белка в пище должно соответствовать возрастной норме.
Большие белковые нагрузки приводят к увеличению протеинурии. Количество жидкости при полиурии ограничивать не нужно, при олигурии количество жидкости ограничивают (дают не более количества накануне выделенной мочи) ввиду опасности гидремии и развития водной интоксикации.
Для улучшения вкусовых качеств пищи используют свежие овощи, зелень, чеснок. Целесообразно включить в пищу овес (богатый фосфолипидами) в виде каши, киселя.
При развитии ХПН количество белка в пище уменьшают до 1–1,5 г/кг/сут. Если у больного нет выраженных отеков, необходимо увеличить прием соли, в противном случае может развиться дефицит натрия и хлора, который утяжелит течение ХПН.
Медикаментозное лечение хронического нефрита во многом зависит от формы заболевания. При нефротической форме, протекающей с выраженной гипопротеинемией, в/в введение белковых растворов не уменьшит гипопротеинемию, а нередко увеличит протеинурию. При лечении нефротической формы используют глюкокортикоиды. Они наиболее эффективны для детей, имеющих минимальные морфологические изменения в почках. При назначении преднизолона в дозе 2–2,5 мг/кг/сут уже на 3–6-й день лечения увеличивается экскреция натрия с мочой, повышается диурез, снижается содержание белка в моче. При выраженном эффекте терапию продолжают в течение 2–4 недель с последующим медленным снижением дозы и длительным (до 6–12 месяцев) применением поддерживающих доз.
Отсутствие эффекта в течение месяца от терапии преднизолоном свидетельствует о «гормонорезистентности» заболевания. Таким больным необходимо отменить гормональную терапию и перейти на применение цитостатиков (лейкеран и др.).
В комплекс лечения обострения хронического нефрита включают антибиотики, которые назначают не только при наличии очагов инфекции, но и в период лечения большими дозами гормональных препаратов и цитостатиками.
Для профилактики дисбактериоза назначают бификол, лактобактерин и их аналоги. С целью улучшения обменных процессов – витамины группы В, С, А. При длительном лечении кортикостероидами для профилактики остеопороза – курсы витамина D и препараты кальция.
При отеках назначают диуретики – фуросемид, гипотиазид, верошпирон. При повышении артериального давления – гипотензивные средства.
Лечение уремии. Небольшое снижение содержания азота в крови при ХПН можно получить, назначая энтеросорбенты – энтеродез, активированный уголь и др.
Для выведения избытка натрия и воды из организма назначают салуретики (лазикс) и осмодиуретики – маннит.
При гиперкалиемии (количество калия в плазме крови более 6 ммоль/л) вводят физиологический антононист калия – кальций, в виде 10 % раствора глюконата кальция в/в, глюкозо-инсулиновые растворы (инсулин повышает поступление калия в клетки). Используют 10 % раствор глюкозы, в который добавляют инсулин из расчета 1 ЕД на 5 г глюкозы.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – бактериально-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением канальцев, чашечно-лоханочной системы, интерстиция. Одно из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы у детей. Девочки болеют значительно чаще, чем мальчики, что связано с анатомическими особенностями строения их мочеполовой системы.
Течение болезни может быть острым (выздоровление в течение первых 6 месяцев от начала болезни) и хроническим.
Этиология. Частыми возбудителями заболевания являются энтеробактерии, стафилококки, стрептококки и др. Путь проникновения инфекции в почку чаще всего восходящий. Предрасполагающими факторами могут быть: несоблюдение гигиенических навыков, нерегулярное мочеотделение, вульвовагиниты, хроническая очаговая инфекция, аллергия.
Хронический пиелонефрит часто возникает на фоне врожденных пороков развития почек и мочевых путей, обменных нефропатий, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, при наличии пузырно-мочеточникового и мочеточнико-лоханочного рефлюксов (рефлюкс – патологический заброс мочи против естественного тока). Предрасполагающими факторами для развития хронического воспаления являются также малоподвижный образ жизни, запоры, глистная инвазия – энтеробиоз и др.
Клиника. Как правило, заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38–40 °C, жалоб на боли в животе, в пояснице, тошноту, боли в суставах, плохой аппетит, иногда рвоту. Дизурические явления в начале заболевания наблюдаются у половины детей и проявляются учащенными или редкими мочеиспусканиями с резями и болями.
Экстраренальные симптомы, такие как отеки, повышение артериального давления, чаще всего не выражены или кратковременны.
Повышенная температура тела и симптомы интоксикации сохраняются в течение 5–7 дней, затем общее состояние улучшается, температура тела нормализуется, дизурические явления через некоторое время проходят. При отсутствии эффективной терапии подъем температуры тела может повториться. У многих детей в дальнейшем заболевание протекает с нетипичной, неманифестной клиникой: небольшие боли в животе, непостоянные, разлитого характера, нерезко выраженные явления интоксикации. Если своевременно не выявлены изменения в моче, то детей обычно обследуют в отношении гастрита, дискинезии желчевыводящих путей, ревматизма и т. д., диагноз пиелонефрита ставится поздно.
Однако иногда течение пиелонефрита с самого начала не имеет манифестной клиники, а проявляется только периодическим подъемом температуры тела, поэтому если у ребенка, особенно младшего возраста, обнаруживается повышение температуры тела без каких-либо других симптомов (нет признаков ОРВИ, другого острого заболевания), необходимо тщательно исследовать мочу (обычный анализ мочи, при отсутствии в нем лейкоцитурии исследовать мочу по Нечипоренко). Иногда пиелонефрит проявляется только патологическими изменениями в анализах мочи.
