Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2
В очаге за лицами, общавшимися с больными в течение 21 дня (при брюшном тифе) и 14 дней (при паратифе) с момента изоляции больного, устанавливается медицинское наблюдение с ежедневной термометрией; при лихорадке свыше 3 дней проводится бактериологическое исследование крови. У лиц, общавшихся с больными по месту жительства и работы, проводят однократное бактериологическое исследование фекалий и исследование сыворотки крови (РНГА с цистеином). В случае положительного результата этой реакции или бактериологического исследования проводят пятикратное бактериологическое исследование мочи и фекалий, однократное – желчи. При положительном результате бактериологического исследования целесообразна (для работающих на пищевых объектах обязательна) госпитализация для установления характера носительства. В случае выявления бактерионосителей среди лиц, работающих на пищевых и приравненных к ним предприятиях, они не допускаются к работе и подвергаются бактериологическому обследованию. Проводят пятикратное исследование фекалий и мочи, однократное – желчи и сыворотки крови (РНГА с цистеином). При отрицательных результатах бактериологических анализов и положительном результате серологического исследования проводят повторное бактериологическое обследование фекалий, мочи и желчи. Если в стационаре установлен транзиторный характер носительства (отсутствие повторных высевов), работники пищевых и приравненных к ним предприятий допускаются к работе. Впоследствии на протяжении 2 лет такие лица подлежат ежеквартальному обследованию с бактериологическим анализом мочи и кала. Лица, у которых были повторно выделены возбудители брюшного тифа и паратифа из испражнений или хотя бы однократно из желчи и мочи, относятся к числу хронических бактерионосителей. При установлении хронического характера носительства, а также в случае отказа от стационарного обследования работники пищевых и приравненных к ним предприятий к работе не допускаются, а хронические бактерионосители должны изменить профессию. В случае выявления носительства бактерий брюшного тифа или паратифа у детей, посещающих общеобразовательные школы и школы-интернаты, их не изолируют из коллектива, но не допускают к дежурствам, связанным с приготовлением, транспортировкой и раздачей пищевых продуктов и воды. При обнаружении бактерионосительства у детей дошкольного возраста их не допускают в детские сады (ясли) и направляют в стационар для обследования и лечения. Если бактерионосительство продолжается, то решение о допуске ребенка в детское учреждение принимается эпидемиологом в зависимости от конкретных условий. Если хроническое бактерионосительство обнаружено у члена семьи или работника пищевого предприятия или лиц, к ним приравненных, последние не отстраняются от основной работы и не подлежат специальному обследованию. Все мероприятия в отношении этих лиц проводят на общих основаниях.
Ветряная оспа
Больных изолируют на дому. Госпитализация по клиническим показаниям. Изоляция выздоравливающих прекращается не ранее чем через 5 дней с момента последнего высыпания. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении заболевший допускается в данное детское учреждение после исчезновения острых явлений болезни. Меры в отношении перенесших болезнь не проводят. Дети до 7 лет, общавшиеся с больным, не болевшие ранее ветряной оспой, отстраняются от посещения детских учреждений на 21-й день с начала контакта с больным. При точном установлении времени контакта разобщение проводится с 11-го по 21-й день предполагаемого инкубационного периода. При появлении повторных заболеваний в детском учреждении разобщение не применяется, в том числе по отношению к детям, не перенесшим болезнь. На группу (детское учреждение с общим входом) накладывается карантин на 21 день после изоляции больного.
ВИЧ-инфекция
Госпитализация по клиническим показаниям. Изоляция не проводится. Больные и лица с положительным результатом серологических исследований на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) подлежат диспансерному наблюдению, а вирусоносителей обследуют на ВИЧ методом иммуноферментного анализа (ИФА) 2 раза в год. Разобщение лиц, общавшихся с больным, не проводится. Таких лиц обследуют методом имму но ферментного анализа (ИФА). При положительном результате через 6 мес осуществляют повторное обследование. При отрицательном результате медицинское наблюдение прекращается.
Возвратный тиф вшиный
Госпитализация больных обязательна. Выписка проводится не ранее 15-го дня со времени окончания последнего приступа лихорадки. Переболевшие находятся под медицинским наблюдением в течение 1 мес. Лица, соприкасавшиеся с больным и его вещами, подлежат санитарной обработке с дезинфекцией вещей и медицинскому наблюдению, включая термометрию, в течение 25 дней.
Гепатит вирусный А
Больные, как правило, подлежат госпитализации. Допускается лечение на дому при обеспечении динамического клинического врачебного наблюдения и лабораторного обследования, проживании больного в отдельной благоустроенной квартире, отсутствии контактов с работниками лечебных, детских, пищевых и приравниваемых к ним учреждений, а также детей, посещающих коллективы, обеспечении ухода за больным и выполнении всех мер противоэпидемического режима. Обязательна госпитализация из учреждений закрытого типа. Больных с неясными симптомами госпитализируют в боксированное отделение; при благоприятных санитарно-коммунальных условиях, легком течении заболевания и обеспечении индивидуального ухода их изолируют на 2–3 дня в изоляторе лечебного учреждения для медицинского наблюдения, лабораторного обследования в целях уточнения диагноза. Выписка из инфекционного стационара осуществляется по клиническим показаниям.
Диспансерное обследование переболевших проводится не позднее чем через 1 мес после выписки врачом того же стационара (если больной был выписан со значительно повышенными показателями активности аминотрансфераз, обследование проводится через 10–14 дней после выписки). При отсутствии клинических признаков заболевания и нормализации биохимических показателей взрослые реконвалесценты могут быть сняты с учета. При наличии остаточных явлений взрослых направляют в кабинет инфекционных заболеваний, где проводят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц и снимают с учета через 3 мес после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб. Дети с измененными клинико-биохимическими показателями наблюдаются в стационаре 1 раз в месяц. Дети, у которых клинико-лабораторные показатели при первом обследовании нормальны, далее обследуются через 3 и 6 мес. При затянувшейся реконвалесценции сроки нетрудоспособности увеличиваются. Все реконвалесценты в течение 3–6 мес нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, от работы, связанной с гепатотоксическими веществами, а учащиеся – от занятий спортом. В течение 6 мес перенесшим гепатит А противопоказаны профилактические прививки кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины.
Всех лиц, проживающих в границах очага, подвергают осмотру в день регистрации больного и медицинскому наблюдению в течение 35 дней со дня разобщения с источником. Лица, подозреваемые как источник инфекции, подвергаются клинико-лабораторному обследованию, включая определение маркеров гепатита А (анти-ВГА IgM в крови, антиген вируса гепатита А в фекалиях). Определяют активность аминотрансфераз в крови. О контактных детях, воспитывающихся и обучающихся в коллективах, ставят в известность медицинский персонал этих учреждений. Детей допускают в коллективы с разрешения педиатра и эпидемиолога при условии их полного здоровья, при указаниях на перенесенный ранее гепатит А, введения иммуноглобулина или вакцинации против гепатита А. За ними устанавливают регулярное наблюдение в течение 35 дней. При наличии показаний в кратчайший срок (до 10-го дня от начала контакта с больным) детям, находившимся в контакте, проводят экстренную иммуноглобулинопрофилактику, которую назначает врач поликлиники (амбулатории) по согласованию с эпидемиологом. Иммуноглобулин не назначают при наличии гепатита А в анамнезе, при обнаружении защитного уровня антител в сыворотке крови, при наличии медицинских противопоказаний и в тех случаях, когда не прошло 6 мес после предыдущего введения такого же препарата. О взрослых лицах, общавшихся с больным гепатитом А по месту жительства, занятых приготовлением пищи и реализацией пищевых продуктов (организации общественного питания и т. п.), уходом за больными в ЛПУ, воспитанием и обслуживанием детей, обслуживанием взрослого населения (проводники, стюардессы и т. п.), сообщается руководителям этих учреждений, в соответствующие здравпункты (медико-санитарные части) и центры Госсанэпиднадзора. Указанные руководители обеспечивают контроль за соблюдением контактировавшими лицами правил личной и общественной гигиены, обеспечивают медицинское наблюдение и отстраняют их от работы при появлении первых признаков заболевания. Содержание наблюдения за взрослыми упомянутых эпидемиологически значимых профессий не отличается от такового в отношении детей. За детьми, не посещающими детские учреждения, и взрослыми, не относящимися к указанным выше профессиональным группам, наблюдение и клиническое обследование в течение 35 дней осуществляет медицинский персонал поликлиники (амбулатории, фельдшерского-акушерского пункта). Осмотр этих лиц проводят не реже 1 раза в неделю, по показаниям осуществляют лабораторные исследования и иммуноглобулинопрофилактику. Каждый медицинский работник, осуществляющий наблюдение, систематически проводит работу по гигиеническому воспитанию. После госпитализации в очаге проводят заключительную дезинфекцию и определяют меры текущей дезинфекции. Пораженные группы (классы, больные отделений или палат) максимально изолируют от других групп, подразделений учреждения. Они не принимают участия в мероприятиях, проводимых с другими членами коллектива. В карантинной группе, классе, палате и т. п. отменяют систему самообслуживания. В период наблюдения (в течение 35 дней с момента изоляции последнего больного гепатитом А) не допускается перевод контактировавших детей, персонала детских и иных учреждений в другие группы, классы, палаты и в другие учреждения за исключением особых случаев с разрешения эпидемиолога. Прием в карантинные коллективы (группы дошкольных учреждений, палаты и т. п.) новых лиц допускается по согласованию с эпидемиологом в случаях, если поступающий ранее перенес гепатит А или предварительно получил высокотитрованный иммуноглобулин, или вакцинирован против гепатита А. Дети и взрослые лица эпидемиологически значимых профессий, бывшие в контакте с больным гепатитом А, но ранее переболевшие гепатитом А, допускаются в коллективы и учреждения. В случае госпитализации контактировавшего лица по другим причинам в соматическое, хирургическое и другие отделения медицинский персонал или руководитель карантинного коллектива обязаны сообщить администрации этого лечебного учреждения о пребывании госпитализированного в эпидемическом очаге гепатита А. За лицами, бывшими в контакте с больными гепатитом А, устанавливают медицинское наблюдение. Детей и персонал дошкольных учреждений, школьников начальных классов, больных стационаров, санаториев и т. п. осматривают ежедневно (опрос, осмотр кожи, склер и слизистых оболочек, термометрия, в дошкольных учреждениях дополнительно оценивается цвет мочи и фекалий) и 1 раз в неделю проводят углубленный осмотр с обязательным опре-делением размеров печени и селезенки. Контактировавших лиц других категорий (студенты, рабочие и др.) осматривают еженедельно. По решению эпидемиолога, в зависимости от характеристики очага, назначаются однократные или повторные (с интервалом 15–20 дней) лабораторные обследования контактировавших. Они могут касаться всех лиц в границах очага или проводиться выборочно, включать биохимические исследования крови (определение активности аланин-аминотрансферазы) и определение маркеров гепатита А. Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больным (определение в крови аланин-аминотрансферазы и специфических маркеров гепатита А), при наличии показаний проводят в детских дошкольных и других учреждениях по назначению педиатра и эпидемиолога. Экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГП) проводят препаратом с высоким титром антител по решению эпидемиолога и согласованию с врачом учреждения. Контингент, подлежащий ИГП, определяют с учетом конкретной эпи-демической ситуации, времени, прошедшего от регистрации случая гепатита А и от предшествовавших введений этого препарата, перенесения в прошлом гепатита А, состояния здоровья контактировавших в коллективе. Беременные, находившиеся в контакте с больным гепатитом А, получают титрованный иммуноглобулин за исключением женщин, иммунных к ГА. В течение всего периода карантина контактировавшим не проводят плановые прививки.
