Яков Цивьян - Специальность – хирург
Этим наиболее тяжелым переломам позвоночника врачи давно уделяют самое пристальное внимание. Они лечатся не ортопедами-травматологами, а нейрохирургами.
Распространенным методом лечения таких заболеваний является метод декомпрессивной ламинэктомии. Суть этого метода сводится к тому, что хирургическим путем удаляется необходимое количество дужек позвонков в области поврежденного позвоночника. Этим самым нарушается герметичность позвоночного канала, а расположенный в нем спинной мозг избавляется от сдавления, возникающего в позвоночном канале.
Ламинэктомия как бы создает условия для разгрузки, декомпрессии содержимого позвоночного канала.
Много лет тому назад мне пришлось оперировать шестнадцатилетнюю Лиду П., у которой вследствие имевшегося грубого искривления позвоночника на границе грудного и поясничного отделов медленно, неуклонно прогрессировали признаки сдавления спинного мозга, что привело к возникновению частичного паралича ног.
Лида долго наблюдалась специалистами невропатологами и нейрохирургами. Ее лечили всеми известными и доступными в то время методами и способами. Однако улучшения не наступало. Оставалась последняя возможность попытаться при помощи декомпрессивной ламинэктомии освободить спинной мозг от сдавления и тем самым предотвратить дальнейшее развитие паралича.
Оперировать Лиду пришлось мне. Много лет прошло с тех пор, но я настолько хорошо помню каждый момент этой операции, что будто бы только вчера делал ее.
Лида была введена в наркозный сон. В месте наибольшего искривления позвоночника вдоль его длинной оси я рассек рожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасциальную пластинку. Выли обнажены верхушки остистых отростков позвонков, покрытые связками и мышцами. По обеим сторонам от них были рассечены очень плотные фасциальные пластинки грудопоясничной фасции и при помощи специальных инструментов отделены от боковых поверхностей остистых отростков и от задних поверхностей дужек мышцы. Обнаженными и доступными для хирургического воздействия оказались остистые отростки и дужки, то есть те анатомические структуры позвонков, которые образуют заднебоковые стенки позвоночного канала.
Костными щипцами-кусачками я удалил остистые отростки трех нижних грудных и первого поясничного позвонка. Затем другими костными кусачками – ламинотомом были осторожно удалены дужки этих позвонков. Этим самым я удалил заднюю и частично боковые стенки костного позвоночного канала на уровне наибольшего искривления позвоночника, – там, где спинной мозг был сдавлен более всего. Мне представилась картина, которая запомнилась на всю жизнь, картина, которая вселила недоверие и настороженность к общепринятой, неоспоримой и всеми производимой операции декомпрессивной ламинэктомии; картина, которая заставила много думать в последующем, экспериментировать и вызвала к жизни новый, принципиально отличный от существующего, подход к способам декомпрессии спинного мозга. Что же я увидел?
Синюшная, застойная наружная так называемая твердая мозговая оболочка потеряла свою относительную прозрачность и не позволяла видеть, что же делается под нею. Обычная пульсация, свойственная нормальному спинному мозгу, отсутствовала. Мозг был неподвижен. После рассечения этой твердой мозговой оболочки в рану стали выпирать массы белозато-розоватого цвета, с которых стекала жидкость. Быстро, неукротимо эти массы заполнили весь дефект в стенке позвоночного канала. Эта ткань представляла собой спинной мозг, выпирающий в костный дефект стенки позвоночного канала, образовавшийся в результате произведенной ламинэктомии. Под воздействием быстро нараставшего отека спинного мозга эти ткани выбухали наружу из позвоночного канала и ущемлялись, как мы говорим, «срезались» о края костного дефекта…
После того, как была закончена операция и Лида вышла из наркозного сна, оказалось, что ее ноги совершенно неподвижны, повисли как плети и не чувствуют, не отличают горячего от холодного, тупого от острого. Частичный паралич перешел в полный… Причиной ускорения столь трагической развязки, несомненно, явилась считающаяся спасительной в этих случаях операция ламинэктомии.
Исход Лидиной операции парализовал мою волю. Я не мог заставить себя зайти в операционную. Мне казалось, что вся хирургия – это цепь случайностей, что возможности хирургии ничтожны.
А работа клиники шла своим чередом. Обходы, осмотры больных, эксперименты, беседы с сотрудниками, конференции. Я не имел права показывать свои переживания. Мне следовало быть деятельным, рассудительным, ровным и объективным.
Очень трудно и тяжело переживал я трагический исход операции у Лиды. Само слово «ламинэктомия» (…)
(К сожалению, по причине полиграфического брака, в книге были пропущены страницы со 193 по 224).
(…) тем, которые выстилают внутреннюю поверхность кровеносных сосудов и наполнены кровью. Кровотечение из этих синусов всегда значительно по той простой причине, что из-за костной основы их стенок они не способны спадаться – уменьшать свой просвет, как это бывает с мягкотканными сосудами – артериями и венами.
Не успел подумать о возможности кровотечения из синусов, как оно возникло. Справился с ним легко и быстро. Просвет синуса я выполнил специальным хирургическим воском, которым и закрыл его наподобие того, как пчелы закрывают ячейки сотов, наполненные медом.
Раз возникло кровотечение из синусов, значит, я близок к задней поверхности тел позвонков, вот-вот вскрою просвет позвоночного канала и вступлю в прямой контакт с его содержимым – структурами «конского хвоста» и спинномозговыми корешками.
При вскрытии позвоночного канала я должен быть весьма осторожным, чтобы не повредить элементы спинного мозга, что весьма реально в условиях, сложившихся в результате бывшей травмы. Это и есть вторая опасность, которую я должен всячески избежать. Дело в том, что в такой ненормальной ситуации внутри позвоночного канала тоже имеются порой довольно мощные рубцы, которые спаивают между собой отдельные корешки «конского хвоста» и крайне затрудняют все хирургические манипуляции на них.
Вот в костной ткани тел позвонков появилось зыбление – это верный признак того, что от просвета позвоночного канала меня отделяет очень тонкая прослойка кости. Удваиваю осторожность. «Шаги» мои в ране становятся совсем маленькими, настолько маленькими, что миллиметровые по сравнению с ними кажутся гигантскими.
Вот, наконец, на небольшом пространстве мне удалось разрушить переднюю стенку канала и вскрыть его просвет.
