В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
эпителия и как следствие развитием анемии, характеризующейся наличием в костном
мозгу мегалобластов, расстройствами пищеварения. Сочетанный дефицит витамина В12 и
фолиевой кислоты встречается редко, чаще наблюдается изолированный дефицит витаминов.
Этиология. Дефицит витамина В12 чаще развивается в результате нарушения его
всасывания при снижении секреции внутреннего фактора Касла (рис. 14-6) вследствие
атрофии слизистой желудка либо после резекции желудка (агастрические анемии). У
большинства больных с дефицитом витамина В12 обнаруживаются антитела,
направленные против обкладочных клеток желудка и внутреннего фактора Касла. В12- и
фолиеводефицитные состояния могут развиваться также при инвазии широким лентецом, поглощающим большое количество витамина В12, при беременности, нарушении
всасывания витамина В12 в кишечнике, реже - при недостатке поступления с пищей (табл.
14-5).
Таблица 14-5. Причины развития мегалобластных анемий
Рис. 14-6.
Схема метаболизма витамина В12 в организме
Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Представляет собой одну из форм
заболевания, связанного с дефицитом фактора Касла и связанной с ним недостаточностью
витамина В12. Различают наследственную и приобретенную формы болезни (см. табл. 14-5).
Приобретенная форма анемии чаще развивается у лиц пожилого возраста (в среднем в возрасте
60 лет), редко встречается у детей в возрасте до 10 лет (ювенильная форма). Заболевание
характеризуется поражением трех систем: пищеварительной (воспаление и атрофия сосочков
языка, гистаминрезистентная ахилия, связанная с глубокой атрофией слизистой желудка, в
peзультате чего железы дна и тела желудка прекращают выработку внутреннего фактора Касла -
гастромукопротеина), нервной (фуникулярный миелоз - дегенерация задних и боковых столбов
спинного мозга, нарушение кожной и вибрационной чувствительности, мышечно-суставного
чувства, изменение ахилловых, коленных и др. рефлексов) и кроветворной (гиперхромная
макроцитарная мегалобластическая анемия).
Патогенез. Расстройства пищеварения и переход на мегалобластический тип
кроветворения обусловливаются резким снижением активности В12-зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (соли фолиевой кислоты), необходимых для синтеза
ДНК. При этом обнаруживается yменьшение активности метилтрансферазы,
сопровождающееся кумуляцией в клетках неактивного метилтетрагидрофолата и
нарушением синтеза ДНК (синтез РНК не страдает) (рис. 14-7), что приводит к удлинению
S-фазы клеточного цикла и патологии деления и созревания эпителиальных клеток
желудочно-кишечного тракта и миелокариоцитов. В костном мозгу развивается
мегалобластоз.
Нарушение кроветворения связано с замедлением темпа мегалобластического эритропоэза
в результате удлинения времени митотического цикла и сокращения числа митозов:
вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, регистрируется
только один. Срок жизни эритроцитов сокращается до 30-40 дней (в норме - 90 дней).
Часть клеток погибает на ранних стадиях развития. Распад мегалобластов в костном
мозгу, наряду с их замедленной дифференциацией, и мегалоцитов в крови приводит к
тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения.
Развивается мегалобластическая анемия.
В основе неврологических расстройств (фуникулярный миелоз) лежит нарушение
превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-
Рис. 14-7.
Схема биохимических реакций, протекающих в организме с участием витамина В12 и
фолиевой кислоты (по В.В. Долгову и соавт., 2001)
КоА при недостатке 5-дезоксиаденозил-В12 (см. рис. 14-7) и накопление в нервной ткани
токсичных метилмалоновой и пропионовой кислот, вызывающих жировую дистрофию нервных
клеток и демиелинизацию нервных волокон спинного мозга и периферических нервов.
При монодефиците фолиевой кислоты нарушения метаболизма жирных кислот в нервной
ткани, а следовательно, признаки неврологических расстройств отсутствуют.
Картина крови. В периферической крови обнаруживаются гиперхромная анемия
(цветовой показатель 1,2-1,5), явления пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу, анизоцитоза с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом. Характерны явления
анизохромии и гиперхромии эритроцитов; могут обнаруживаться полихроматофильные и
оксифильные мегалобласты, эритроциты с тельцами Жолли, кольцами Кабо,
азурофильной зернистостью. Средний диаметр эритроцитов увеличивается до 8,2-9,5 мкм, их средний объем превышает 100 фл (110-160 фл). Регистрируется умеренная лей-
копения с нейтропенией при полном отсутствии малочисленных форм гранулоцитов -
эозинофилов и базофилов (анэозинофилия, абазофилия). Встречаются гиперсегментно-
ядерные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо), редко - гигантские формы
нейтрофилов. Количество тромбоцитов уменьшается, часть их имеет крупные размеры (6-10 мкм и более).
Костный мозг гиперклеточный за счет накопления незрелых (негемоглобинизированных) ядросодержащих форм клеток красного ряда. На препаратах костного мозга
обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские формы метамиелоцитов.
Гипо- и апластические анемии. Гипопластические анемии относятся к числу анемий, обусловленных депрессией костно-мозгового кроветворения без признаков гемобластоза
и метаплазии.
Апластические анемии могут быть наследственными и приобретенными. Последние развиваются
при действии на организм некоторых химических и лекарственных веществ (бензол, бензин, пары
ртути и различных кислот, красители, сульфаниламиды, антибиотики, цитостатические препараты, препараты золота, висмута, мышьяка и др.), ионизирующей радиации, при ряде инфекций
(герпесвирусные инфекции, туберкулез), аутоиммунных заболеваниях (системная красная
волчанка, ревматоидный артрит), эндокринопатиях (дисфункция щитовидной железы, яичников, тимуса), а также при стрессе, голодании, расстройствах пищеварения. Описаны случаи
апластической анемии у жителей Хиросимы и Нагасаки, перенесших острое лучевое поражение
после взрыва атомной бомбы.
Патогенез анемии до конца неизвестен. Считается, что при апластических анемиях имеет
место дефицит частично детерминированных (плюрипотентных) стволовых клеток (КОЕ-
ГЭММ) в результате их некроза или апоптоза при действии повреждающих факторов,
потери способности к пролиферации, патологии гемопоэзиндуцирующего
микроокружения (с нарушением процессов не только образования, но и созревания СКК), образования аутоантител.
Апластические анемии могут быть тотальными, протекающими с редукцией
одновременно красного и белого ростков кроветворения (анемия Фанкони, анемия
Эстрена-Дамешека), и парциальными, с избирательным угнетением красного ростка
кроветворения (анемия Блекфена-Даймонда, парциальная красно-клеточная аплазия). Для
тотальной апластической анемии характерна панцитопения (низкое содержание всех форм
клеток в крови), сочетаю-
щаяся с панмиелопатией (низкое содержание всех форм клеток в костном мозгу), для
парциальной - дефицит эритроидных клеток в крови и костном мозгу.
Заболевание чаще начинается постепенно, в крови отмечается снижение содержания
гемоглобина (до 30-20 г/л), эритроцитов, ретикулоцитов. Анемия, как правило,
нормохромная, макроцитарная. Характерно ускорение СОЭ до 30-50 мм/ч. При тотальной
форме аплазии лейкопения сопровождается абсолютной нейтропенией, относительным
лимфоцитозом. Содержание тромбоцитов уменьшается до (60-30)-109/л и ниже,
удлиняется время кровотечения, развивается геморрагический синдром.
В костном мозгу выявляются резкое снижение количества ядросодержащих элементов, торможение созревания клеток, почти полное исчезновение мегакариоцитов. При
парциальной апластической анемии гранулоцитарный и мегакариоцитарный ростки
сохраняются без существенных изменений.
Среди анемий, связанных с нарушенным кровообразованием, выделяют также анемии
хронических заболеваний (гипохромные) и анемии, ассоциированные с
заболеваниями внутренних органов (нормохромные). При этом выраженность анемического
синдрома прямо пропорциональна продолжительности и тяжести основного заболевания, признаки которого чаще превалируют над гипоксическими проявлениями анемии.
Анемия хронических заболеваний (АХЗ) развивается при инфекционно-воспалительных
