В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
Выраженная
оболочек
Увеличение
размеров печени и Незначительное
Значительное
селезенки
Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидеремия, гиперплазия
Ведущие
эритроидного ростка в костном мозгу
лабораторные
Гемоглобинемия
Гипербилирубинемия Повышенное
признаки
Гемоглобинурия
содержание стеркобилиногена в кале и
Гемосидеринурия
уробилиногена в моче
Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической
крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом
эритропоэза.
Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие
группы:
1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз,
эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).
2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии
(связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-
фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза -
пируваткиназы и др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов - дефицит
пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).
3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии - HbS, С, Д, Е и др. и
«количественные» гемоглобинопатии - талассемии).
Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой
группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны
эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате
нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в
частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе
циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются
макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием
является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), в основе
которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка
полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия.
Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им
характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки
приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов
(микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-
трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты
подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения
продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их
ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка
воды.
Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е.
болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают
при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место
в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность
кожи и слизистых, спленомегалия (у 75-80% больных).
Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В
мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) -
носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При
недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в
пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной
формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от
повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением
устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной
денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим
внутрисосудистым гемолизом клеток.
Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются
европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы),
африканская (10-15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется
как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем заболевают в основном мужчины.
Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими
кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами:
хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при
употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне
заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у
больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза - повышение температуры
тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея.
Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза
гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной
структуры молекулы
гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением
количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования
отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ,
наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в
человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм
гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют
гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия.
Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического
гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении β-цепи
глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и
полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с
образованием тактоидов (веретенообразных остроконечных кристаллов), которые
растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз.
Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень
«серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать
другие измененные и неизмененные эритроциты:, что сопровождается внутрисосудистым
гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя
продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает
17 дней.
Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования
серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких
температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной
спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация
эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального
исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку
серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных
плазмодиев, люди - носители аномального HbS - обладают резистентностью к малярии.
Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза
α-, β-, δ- или γ-цепей глобина. В за-
висимости от этого различают α-, β-, δ- и γ-талассемию. Чаще всего встречается
нарушение синтеза β-глобиновых цепей - β-талассемия. В этом случае содержание HbA1
(α2β2) уменьшается, а уровень HbF (α2γ2) и HbA2 (α2δ2), напротив, возрастает.
Недостаточный синтез β-цепей приводит к избыточному образованию α-цепей. Лишние α-
цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и
выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме
того, образующиеся в избытке α-цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и
повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза
гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате
внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.
Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном
наследовании нарушения синтеза β-цепей - болезни Кули, проявляющейся физическим и
