В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
заболеваниях (менингит, пневмония, туберкулез, инфекционный эндокардит,
остеомиелит, сифилис, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции и др.), системных
заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная
волчанка, дерматомиозит и др.) и опухолях (множественная миелома, неходжкинские
лимфомы, лимфогранулематоз, рак легкого, рак молочной железы, рак яичников и др.). К
АХЗ не относятся анемии, возникающие при заболеваниях эндокринной системы, печени
и почек (даже если они являются хроническими). В патогенезе АХЗ (рис. 14-8) основное
значение имеют: нарушение метаболизма железа, недостаточная продукция
эритропоэтина, угнетение эритропоэза, укорочение продолжительности жизни
эритроцитов (в среднем до 80 дней). Развитие АХЗ у больных со злокачественными
новообразованиями, наряду с цитокинопосредованным угнетением эритропоэза, связано
также с метастатическим поражением костного мозга и миелофиброзом.
Рис. 14-8.
Схема патогенеза анемии хронических заболеваний. РЭС - ретикулоэндотелиальная
система
Анемии, ассоциированные с заболеваниями внутренних органов, включают анемии при
эндокринных заболеваниях, заболеваниях печени и почек.
К числу анемий при эндокринных заболеваниях относятся анемии при заболеваниях
щитовидной и паращитовидных желез, надпочечников, половых желез, гипопитуитаризме и др., в
основе патогенеза которых лежит депрессия эритропоэза при дефиците или, напротив, гиперсекреции ряда гормонов. В частности, такие гормоны, как тироксин, кортизол, тестостерон в
очень высоких концентрациях вызывают угнетение пролиферативной активности эритроидных
прекурсоров. В случае сгущения крови в результате дегидратации (при надпочечниковой
недостаточности, гипотиреозе) диагностика анемии может быть затруднена.
К анемиям при заболеваниях печени относятся анемии, возникающие при диффузных
поражениях органа (циррозе, хроническом гепатите, гемохроматозе и др.). Патогенез
анемии при заболеваниях печени отличается многообразием патогенетических факторов, что определяется особенностями патогенеза основного заболевания. Выделяют
следующие механизмы развития анемии:
• угнетение процессов кроветворения в костном мозгу вследствие прямого токсического
влияния на клетки-предшест-
венницы гемопоэза алкоголя (при алкогольном поражении печени) и эндогенных
токсинов (при нарушениях обезвреживающей и клиренсной функции печени), при
нарушениях метаболизма железа и депонирования витамина В12 и фолиевой кислоты в
пораженной печени;
• укорочение продолжительности жизни эритроцитов в результате прямого
повреждающего действия токсических продуктов экзогенного (алкоголь) и эндогенного
(при эндотоксемии) происхождения, гиперспленизма, при нарушениях внутриклеточного
метаболизма эритроцитов (например, в связи с дефицитом в клетках НАДФ+) и их
способности к деформации (вследствие патологии клеточной мембраны при изменениях
фракционного состава фосфолипидов, снижении содержания сиаловых кислот);
• кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта (при циррозе печени), носовые, геморроидальные и иной локализации (при формирующейся недостаточности
синтеза факторов свертывания крови вследствие нарушений белкового обмена).
В подавляющем большинстве случаев при заболеваниях печени регистрируется
нормохромная нормоцитарная анемия, при присоединяющемся дефиците железа -
микроцитарная нормоили гипохромная, при недостаточности витамина В12 и фолиевой
кислоты, метастазах рака желудка в печень - макроцитарная анемия нормоили гиперхромного
типа.
Анемия при заболеваниях почек может выявляться у больных острым
гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, хронической почечной
недостаточностью. Патогенез анемии при заболеваниях почек определяется снижением
продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата, депрессией
кроветворения в костном мозгу (в результате нарушения пролиферативной активности
эритроидных клеток, торможения процессов синтеза гема) и сокращением срока жизни
эритроцитов (до 40-50 дней) при действии токсических продуктов азотистого обмена.
Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии)
В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания,
объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продолжительности жизни
эритроцитов. Механизм развития
этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов
периферической крови или (значительно реже) с гибелью созревающих клеток
эритроидного ряда в костном мозгу.
В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы - гаптоглобином, который не проникает
через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся
комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами - клетками
ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в
неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в
кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в
печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в
кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до
уробилиногена, далее разрушающегося в печени с образованием моно- и дипироллов, и
стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная
(после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) - с мочой.
Гемоглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг% (100 мг в 100 мл
крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую
емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В почечных канальцах
осуществляется реабсорбция гемоглобина с дальнейшим его окислением в эпителии
канальцев до гемосидерина. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и
выделяются с мочой (гемосидеринурия). При гемоглобинемии свыше 125-135 мг%
реабсорбция гемоглобина оказывается недостаточной, что приводит к появлению в моче
свободного гемоглобина (гемоглобинурии).
Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить
внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в
сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:
1. Внутриклеточный гемолиз - разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G
эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях
активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным
антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.
2. Внутрисосудистый гемолиз - комплементозависимый лизис «маркированных» IgM (реже
IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних
факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого
может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии
сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических
(ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо- и
эндотоксинов), инфекционных и иммунных (при образовании антаэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.
В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое
количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого
главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение
селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов
ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что
сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 14-6).
Таблица 14-6. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза
Виды гемолиза
Признаки гемолиза внутрисосудистый
внутриклеточный
Локализация
Сосуды
РЭС
гемолиза
Локализация
Канальцы почек
Селезенка, печень, костный мозг
гемосидероза
Желтушность кожи
и слизистых
Умеренная
Выраженная
оболочек
Увеличение
