В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий
фибриллярный белок - коллаген, при контакте с которым происходят фиксация,
распластывание и активация тромбоцитов на стенке сосуда (рис. 14-16) с последующим
образованием в районе повреждения эндотелия тромбоцитарного (белого) тромба. С
другой стороны, коллаген активирует плазменные факторы свертывания крови с
образованием коагуляционных (красных) тромбов.
Рис. 14-16.
Тромбоциты: интактный (слева), при распластывании (в центре), с псевдоподиями
(справа)
Повреждение эндотелия является также важным фактором развития и прогрессирования
атеросклероза, утолщения сосудистой стенки и возникновения облитерирующих
заболеваний артерий. Дефекты субэндотелия и его обеднение коллагеном лежат в основе
ряда наследственных мезенхимальных дисплазий, протекающих с кровоточивостью и
развитием аневризм сосудов и их шунтов (телеангиэктазия, или болезнь Рандю-Ослера, аневризмы аорты при синдроме Марфана и др.).
14.5.1.2. Тромбоциты и их участие в гемостазе
Тромбоциты играют главную роль в поддержании нормальной жизнедеятельности и
функции эндотелиальных клеток и в осуществлении первичного гемостаза при
повреждении сосудов.
Образуясь путем отшнуровывания от цитоплазмы полиплоидных клеток костного мозга -
мегакариоцитов, тромбоциты в виде округлых или овальных плоских дисков (кровяные
пластинки) диаметром 2-4 мкм поступают в кровь, в которой у человека их количество
колеблется в пределах (150-400)-109/л. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет
8-11 дней. Тромбоциты частично депонируются в селезенке и печени (20-25% клеток), откуда осуществляется вторичный их выход в кровоток. Разрушаются тромбоциты в
селезенке, печени и легких.
Тромбоциты выполняют различные функции в организме. Они способны адсорбировать и
транспортировать биологически активные вещества, циркулирующие иммунные комплексы
(сорбционнотранспортная функция); оказывать провоспалительное действие путем
высвобождения кислых гидролаз, серотонина, бактерицидного, хемотаксического и других
факторов, содержащихся в гранулах тромбоцитов (воспалительная функция); поглощать и
разрушать чужеродные частицы, вирусы и антитела (защитная функция).
Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их свойствами:
• поддержание нормальной структуры, функции и адекватной проницаемости стенок
микрососудов (ангиотрофическая функция);
• реэндотелизация сосудистой стенки при повреждении путем высвобождения ростового
фактора, стимулирующего размножение эндотелиоцитов и гладкомышечных клеток,
образование коллагена (репарационная функция);
• поддержание спазма поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ -
серотонина, катехоламинов, β-тромбоглобулина и др. (ангиоспастическая функция);
• регуляция свертывания крови и фибринолиза, экспонирование тромбогенной
фосфолипидной поверхности для взаимодействия плазменных факторов и
антикоагулянтов (коагуломодулирующая функция);
• уплотнение (ретракция) тромба (ретрактильная функция);
• прилипание к субэндотелиальным структурам поврежденной сосудистой стенки
(адгезия), образование скоплений (агрегация) (адгезивно-агрегационная функция).
Адгезия и агрегация тромбоцитов осуществляются посредством поверхностных
рецепторов - гликопротеинов (ГП), встроенных в фосфолипидную мембрану
тромбоцитарных клеток: ГП Ia/IIa- рецепторов к коллагену; ГП Iβ, взаимодействующего с
фактором Виллебранда; ГП IIβ/IIIα, связывающихся с фибриногеном, АДФ, адреналином, арахидоновой кислотой, простагландинами и др. агонистами агрегации; ГП IIIβ (или ГП
IV)-рецептора для тромбоспондина. Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов в
значительной степени зависит от транспорта в клетки Са2+ и образования арахидоновой
кислоты и циклических производных простагландинов из фосфолипидов мембраны тромбоцитов.
Из внутренних органелл, локализующихся в цитоплазме (гиаломере) тромбоцитов, наиболее
важны в функциональном отношении система микротрубочек и микрофиламентов, содержащих
сходный с актомиозином сократительный белок (тромбастенин), и гранулярный аппарат
(грануломер), состоящий из гранул высокой плотности (плотные гранулы, или плотные тельца), α-
гранул и лизосом. При активации тромбоцитов содержимое гранул (табл. 14-18) высвобождается.
Высвободившиеся компоненты гранул опосредуют агрегацию тромбоцитов и образование
тромба.
Таблица 14-18. Компоненты гранул тромбоцитов
Примечание. ФСФ - фибринстабилизирующий фактор.
14.5.1.3. Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза обусловливает полную
остановку кровотечения из капилляров и венул и временную остановку кровотечения из
вен, артериол и артерий путем формирования первичной гемостатической пробки, на
основе которой при активации вторичного (коагуляционного) гемостаза формируется
тромб. Ключевыми механизмами тромбообразования являются: повреждение сосудистого
эндотелия; локальный ангиоспазм; адгезия тромбоцитов к участку обнаженного
субэндотелия; агрегация тромбоцитов; активация свертывающей способности крови при
снижении ее литических свойств.
Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (рис. 14-17):
1. Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов.
На повреждение микрососуды отвечают кратковременным спазмом, в результате чего
кровотечение из них в первые 20-30 с не возникает. Эта вазоконстрикция определяется
капилляроскопически при нанесении укола в ногтевое ложе и регистрируется по
начальной задержке появления первой капли крови при проколе кожи скарификатором.
Она обусловлена рефлекторным спазмом сосудов за счет сокращения гладкомышечных
клеток сосудистой стенки и поддерживается вазоспастическими агентами,
секретируемыми эндотелием и тромбоцитами - серотонином, ТхА2, норадреналином и др.
Повреждение эндотелия сопровождается снижением тромборезистентности сосудистой
стенки и обнажением субэндотелия,
Рис. 14-17.
Схема сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. PG - простогландины, ТхА - тромбоксан
ФАТ - фактор активации тромбоцитов
который содержит коллаген и экспрессирует адгезивные белки - фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин.
2. Адгезия тромбоцитов к участку деэндотелизации осуществляется в первые секунды
после повреждения эндотелия посредством сил электростатического притяжения в
результате снижения величины поверхностного отрицательного заряда сосудистой стенки
при нарушении ее целостности, а также рецепторов тромбоцитов к коллагену (ГП Ia/IIa) с
последующей стабилизацией образовавшегося соединения белками адгезии - фактором
Виллебранда, фибронектином и тромбоспондином, образующих «мостики» между
комплементарными им ГП тромбоцитов (см. выше - 14.5.1.2.) и коллагеном.
3. Активация тромбоцитов и вторичный спазм сосудов.
Активацию вызывают тромбин, образующийся из протромбина под влиянием тканевого
тромбопластина, ФАТ, АДФ (высвобождаются одновременно с тромбопластином при
повреждении сосудистой стенки), Са2+, адреналин. Активация тромбоцитов является
сложным метаболическим процессом, связанным с химической модификацией
тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермента гликозилтрансферазы, который
взаимодействует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и обеспечивает
тем самым «посадку» тромбоцита на субэндотелий. Наряду с гликозилтрансферазой
активируются и другие мембраносвязанные ферменты, в частности фосфолипаза А2,
обладающая наибольшей аффинностью по отношению к фосфатидилэтаноламину.
Гидролиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение
арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента
циклооксигеназы короткоживущих простагландинов (PGG2, PGH2), трансформирующихся
под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукторов
агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов - ТхА2.
Простагландины способствуют накоплению в тромбоцитах цАМФ, регулируют
фосфорилирование и активацию белка кальмодулина, транспортирующего ионы Са2+ из
плотной тубулярной системы тромбоцитов (эквивалент саркоплазматического ретикулума
мышц) в цитоплазму. В результате происходит активация сократительных белков
