В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
плазменных факторов свертывания, а также инактивирующих их факторов антисвертывающей
системы обладают только обращенные к наружной стороне мембраны головки отрицательно
заряженных фосфолипидов - фосфатидилсерина, фосфатидилэтаноламина и др.
Синтез большинства факторов свертывания (см. табл. 14-19), а также двух основных
физиологических антикоагулянтов - протеинов С и S - осуществляется паренхиматозными
клетками печени - гепатоцитами. При этом для того, чтобы факторы II, VII, IX, X и
протеины С и S могли участвовать в гемостазе, они должны подвергнуться γ-
карбоксилированию витамин К-зависимой карбоксилазой.
14.5.2.1. Механизм коагуляционного гемостаза
Различают три этапа процесса свертывания крови (рис. 14-18). Первый этап завершается
образованием активного протромбиназного комплекса на ФЛМ, в состав которого входят
факторы X, У
Рис. 14-18.
Схема коагуляционного гемостаза (по З.С. Бар кагану, А.П. Момоту, 1999-2001) АРС -
активированный протеин С; ВМК - высокомолекулярный кининоген; ППК - плазменный
прекалликреин; TFPI - ингибитор внешнего пути свертывания; t-PA - тканевой активатор
плазминогена; PAI - ингибитор активатора плазминогена; ПДФГ - продукты деградации
фибриногена; ПДФ - продукты деградации фибрина; VII - фактор неактивный; Vila -
фактор активный
и Са2+. Второй этап характеризуется образованием тромбина - активной формы фактора
II. На третьем этапе (конечная фаза свертывания крови) происходят формирование и
стабилизация сгустка фибрина.
Первый этап каскадно-комплексной схемы свертывания крови включает активацию
коагуляционного гемостаза по внутреннему и внешнему механизмам.
Внутренний (контактный) механизм характеризуется последовательной активацией
факторов XII, XI, IX, VIII, X. В результате повреждения сосудистой стенки на
поверхности тромбоцитарного агрегата образуется комплекс из трех белков - фактора XII (фактор Хагемана), плазменного прекалликреина (ППК) и высокомолекулярного
кининогена (ВМК). После связывания с ВМК и калликреином (образуется из ППК под
влиянием ВМК) фактор XII превращается в активную протеазу - XIIa, которая
взаимодействует с неактивным фактором XI на ФЛМ и активирует его - образуется
фактор XIa. Далее фактор XIa комплексируется с неактивным фактором IX и Ca2+ на
ФЛМ, что в условиях вспомогательной активации фактором VIIa сопровождается
формированием IXa, последующее взаимодействие которого с активной формой фактора
VIII-VIIIa (ее образование происходит под действием тромбина - IIa) и Ca2+ на ФЛМ
приводит к активации фактора Х.
Внутренний механизм первого этапа свертывания протекает намного медленнее, чем
внешний. Он определяется:
• временем свертывания крови (5-11 мин в норме);
• каолиновым временем - временем свертывания рекальцифицированной цитратной
плазмы в условиях контактной (каолин) активации факторов XII и XI (77-116 с при
использовании нефракционированного каолина и 60-98 с при применении легкой фракции
каолина);
• активированным парциальным тромбопластиновым временем (АПТВ) - временем
свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы в условиях контактной (каолин) и
фосфолипидной (кефалин) активации факторов XII, XI, IX, VIII (в норме соответствует
30-42 с).
Внешний механизм активации гемостаза предполагает наличие в крови внешнего (в
обычных условиях не присутствующего в крови) фактора III (тканевого фактора - ТФ, или
тканевого тромбопластина), высвобождающегося из эндотелиоцитов и гладкомышечных
клеток поврежденных сосудов. Под его влиянием происходит
активация фактора VII c образованием VIIa. Реакция стимулируется следовыми
количествами плазменных протеиназ - IIa, VIIa, IXa, Xa, циркулирующих в крови.
Взаимодействие факторов III и VIIa на ФЛМ в присутствии ионов Са2+ сопровождается
активацией фактора Х с образованием Ха.
Свертывание крови по внешнему пути, который в пробирке имитируется добавлением к
рекальцифицированной плазме тканевого тромбопластина, обозначается как
протромбиновый (тромбопластиновый) тест. Нормальное время свертывания плазмы в
присутствии тканевого тромбопластина (протромбиновое время - ПВ) колеблется в
пределах 12-15 с. На основе ПВ рассчитываются протромбиновое отношение - ПО
(отношение ПВ исследуемой плазмы к ПВ нормальной плазмы; в норме 0,7-1,1) и
международное нормализованное отношение - МНО (ПОМИЧ, где МИЧ - международный
индекс чувствительности тромбопластина; в норме от 1,0 до 1,4).
Таблица 14-19. Плазменные факторы свертывания крови
Номер, наименование и
Место образования.
Факторы активации и
природа фактора
Содержание в плазме
механизм действия
Под действием тромбина
превращается в фибрин (Ia -
I
Гепатоциты 1,8-4,0 г/л (80-120% основное вещество тромба)
Фибриноген (структурный активности)
Участвует в агрегации
белок)
тромбоцитов Способствует
репарации тканей
II
Гепатоциты (в присутствии
Под действием активной
витамина К) Около 0,1 г/л
протромбиназы
Протромбин (профермент
превращается в тромбин
сериновой протеазы
(IIa)
тромбина)
Активирует фибриноген с
образованием фибрина
III
Эндотелиоциты, макрофаги Не Кофактор фактора VII,
Тканевой тромбопластин
содержится (высвобождается призапускает внешний путь
или апопротеин III
повреждении стенки сосуда,
свертывания крови
(трансмембранный белок)
тканей)
Продолжение табл. 14-19
Участвует в образовании комплексов
плазменных факторов и липидов
Гранулы
Входит в состав активной
тромбоцитов
IV
протромбиназы Способствует
(плотные тельца),
агрегации тромбоцитов Связывает
Ионы кальция - Са2+
всасывается из
гепарин Принимает участие в
кишечника 1,1-1,4
образовании первичной
ммоль/л
гемостатической пробки и ретракции
тромба Тормозит фибринолиз
V
Гепатоциты,
Проакцелерин
мегакариоциты,
Активируется фактором IIа
или лабильный фактор
тромбоциты
Входит в состав активной
протромбиназы Создает оптимальные
(церулоплазмино-
Около 0,01 г/л
условия для взаимодействия факторов
Ха и II
подобный
(70-150%
связывающий белок)
активности)
VII
Гепатоциты (в
Активируется фактором
присутствии
Проконвертин
витамина К) Около III
0,005 г/л
или стабильный фактор
Активирует факторы IX, Х (участвует
(80-120%
(профермент сериновой
в образовании протромбиназы по
внешнему пути)
активности)
протеазы)
VIII:C
Гепатоциты 0,01-0,02 Активируется тромбином Создает
Антигемофильный глобулин г/л (60-250%
оптимальные условия для
(церулоплазминоподобный активности)
взаимодействия факторов Ка и X
связывающий белок)
VIII:ΒΦ
Эндотелиоциты,
Стабилизирует фактор VIII
Фактор Виллебранда
мегакариоциты 80-
Способствует адгезии тромбоцитов
(структурный белок)
120% активности
Окончание табл. 14-19
IX
Фактор Кристмаса
или компонент
Гепатоциты (в
плазменного
Активируется факторами
присутствии витамина XIa, VIIa
К) Около 0,003 г/л (70-
тромбопластина,
130% активности)
Активирует фактор X
РТС-фактор
(профермент сериновой
протеазы)
Гепатоциты (в
присутствии витамина Активируется факторами
X
К) Около 0,01 г/л
VIIIа и VIIа Входит в состав
Фактор Стюарта-Прауэра
активной протромбиназы
(профермент сериновой протеазы)
(80-120%
Переводит протромбин в
тромбин (IIa)
активности)
XI
Гепатоциты
Плазменный предшественник
Около 0,005 г/л (70-
Активируется фактором
тромбопластина или PTA- фактор,
130%
Активирует фактор IX
фактор Розенталя (профермент
сериновой протеазы)
активности)
Активируется калликреином
XII
и ВМК Запускает
Гепатоциты Около
Фактор Хагемана или контактный
внутренний путь
0,03 г/л (70-150%
фактор (профермент сериновой
свертывания крови
активности)
протеазы)
Активирует ППК, систему
фибринолиза
XIII
Гепатоциты,
Фибринстабилизирующий
мегакариоциты 0,01-
Активируется тромбином и
0,02 г/л
Ca2+
фактор
Стабилизирует фибрин
(70-130%
Способствует репарации
(профермент
тканей
активности)
трансглутаминазы)
Активируется ВМК,
Плазменный прекалликреин (ППК) Гепатоциты Около
