В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
(профермент
тканей
активности)
трансглутаминазы)
Активируется ВМК,
Плазменный прекалликреин (ППК) Гепатоциты Около
фактором XIIa Активирует
или фактор Флетчера (профермент
0,05 г/л (60-150%
факторы VII, XII, ВМК,
плазменного калликреина)
активности)
плазминоген
Высокомолекулярный кининоген
Гепатоциты Около
Активирует факторы XI, XII,
(ВМК) или фактор Фитцджеральда 0,06 г/л (80-130%
плазминоген, ППК
(гликопротеин)
активности)
Внутренний и внешний механизмы гемостаза тесно взаимосвязаны, их разделение
является в некоторой степени условным. Так, фактор VIIa активирует факторы
свертывания XII и (в присутствии тканевого тромбопластина и ионов кальция) IX (рис.
14-18). В свою очередь, фактор VII может быть активирован факторами XIIa и XIa.
Предполагается, что внешний механизм обеспечивает фоновое свертывание крови.
Инициация внешнего пути гемостаза протекает быстрее (12-15 с), чем внутреннего
механизма (30-42 с). Это приводит к формированию базового количества тромбина,
достаточного для последующей активации факторов внутреннего каскада
гемокоагуляции.
После активации фактора X внутренний и внешний пути имеют одинаковое (общее)
развитие, и поэтому дальнейшие превращения факторов свертывания крови обозначают
как общий путь свертывания крови.
Второй этап характеризуется активацией фактора V и образованием активного
протромбиназного комплекса (активной протромбиназы) на ФЛМ из факторов Vа, Ха и
Са2+, способствующего превращению протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa).
Третий этап - конечная фаза свертывания крови, характеризующаяся трансформацией
растворенного в плазме фибриногена в фибрин, образующий каркас сгустка крови. На
этом этапе происходит отщепление тромбином от молекулы фибриногена двух
фибринопептидов А и двух фибринопептидов В с образованием фибрин-мономеров,
полимеризующихся в димеры и далее - в тетрамеры и более крупные олигомеры,
трансформирующиеся в волокна фибрина, образующие сгусток (см. рис. 14-19).
Стабилизация сгустка фибрина осуществляется фактором XIII, активирующимся под
действием тромбина (IIa) в присутствии ионов кальция, в результате чего водородные
связи между мономерами фибрина трансформируются в ковалентные связи, и
образующиеся сгустки фибрина становятся более прочными и устойчивыми к различным
растворителям (мочевине, монохлоруксусной кислоте и др.).
Повышенное содержание в плазме крови промежуточных продуктов превращения
фибриногена в фибрин служит показателем активации системы свертывания крови и
наличия тромбинемии.
• Для оценки конечного этапа свертывания крови используются: тромбиновый тест, с
помощью которого определяют время свертывания цитратной плазмы под влиянием
стандартизи-
рованного на
контрольной (нормальной) плазме тромбина (в норме 14-16 с);
• определение содержания фибриногена в плазме крови хронометрическим методом (по Клаусу -
с помощью коагулометра) или гравиметрическим методом (по Рутбергу - по весу сгустка крови). У
здорового человека концентрация фибриногена в плазме составляет 2,0-4,0 г/л.
14.5.3. Противосвертывающие механизмы и система фибринолиза
В свертывающей системе крови действуют силы как аутокатализа, или самоускорения, так
и самоторможения. Жидкое со-
стояние крови поддерживается за счет ее движения (снижающего концентрацию
реагентов), адсорбции факторов свертывания эндотелием и, наконец, самостоятельно
синтезируемых и постоянно находящихся в крови естественных (первичных)
антикоагулянтов (табл. 14-20).
Таблица 14-20. Первичные (физиологические) антикоагулянты и механизмы их действия
* Серпины,
ингибирующие сериновые протеазы - тромбин и (в меньшей степени) другие факторы
свертывания; ** - на долю а1-антитрипсина приходится 90-92% общей антипротеазной
активности плазмы.
Многие факторы свертывания крови и их фрагменты, образующиеся в процессе
гемокоагуляции, выступают в роли вторичных антикоагулянтов. В частности, противосвертывающим действием обладают фибрин и продукты расщепления
фибриногена плазмином, тормозящие конечную фазу свертывания крови.
В патологических условиях в крови могут появляться в высоком титре иммунные
ингибиторы факторов свертывания крови - антитела к факторам VIII, IX и другим, а также
к ФЛМ, на которых взаимодействуют и активируются факторы свертывания крови
(антифосфолипидный синдром - см. ниже).
Фибринолитическая (плазминовая) система, как и система свертывания крови, активируется как по внешнему, так и по внутреннему механизму. Основным внешним
активатором этой системы является продуцируемый в эндотелии, а также в ряде тканей тканевой
активатор плазминогена (t-PA), на долю которого приходится около 70% всего активаторного
эффекта. Еще около 15% внешнего механизма активации приходится на фермент урокиназу, который вырабатывается в почках и в наибольшей своей части выделяется с мочой, а в кровь
попадает в значительно меньшем количестве. При патологии в роли дополнительных активаторов
фибринолиза могут выступать тканевые и лейкоцитарные протеазы, бактериальные ферменты
(стрептокиназа, стафилокиназа и др.), экзогенные протеолитические ферменты (протеазы
змеиных и грибных ядов, ядов насекомых и др.).
Внутренний механизм активации фибринолиза осуществляется в основном комплексом
«фактор ХПа + калликреин + ВМК» (так называемый ХНа-калликреинзависимый
фибринолиз) и протеинами C и S.
Внешний и внутренний механизмы активации фибринолиза замыкаются на плазминогене, который трансформируется в активный фермент - плазмин (ранее он обозначался как
фибринолизин).
Плазмин фиксируется в основном на сгустках фибрина в тромбах, в связи с чем лизис
фибрина преобладает над лизисом растворенного в плазме фибриногена. Кроме того, действию плазмина на фибриноген препятствует содержащийся в плазме мощный
ингибитор этого фермента - a2-антиплазмин. Однако при чрезвычайно сильной активации
плазминогена происходит истощение a2-антиплазмина, и в плазме крови обнаруживается
большое количество продуктов как фибринолиза, так и фибриногенолиза. Как видно из
схемы на рис. 14-20, эти продукты не идентичны друг другу. В результате расщепления
фибриногена в плазме нарастает количество конечного продукта этого процесса -
фрагмента D, тогда как при расщеплении фибрина увеличивается концентрация
фрагментов D-D (димера) и D-E-D.
Путем раздельного определения концентрации в плазме фрагментов D и D-димеров
можно получить представление, в какой степени у больного активированы фибринолиз и
фибриногенолиз. Более того, при проведении таких анализов учитывается, что для
нарастания в крови продуктов фибринолиза, т.е. D-димера, должно раньше произойти
свертывание крови - образование фибрина,
Рис. 14-20.
Схема расщепления плазмином фибриногена (А) и фибрина (Б)
а затем его расщепление до фрагмента D-D. Поэтому увеличение концентрации в плазме D-
димера служит ценным показателем как интенсивного внутрисосудистого свертывания крови, так
и сопряженного с этим процессом фибринолиза. Нарастание содержания в крови D-димера
является важным маркером массивного тромбоза кровеносных сосудов, тромбоэмболии, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.
14.5.4. Геморрагические диатезы и синдромы
К геморрагическим диатезам и синдромам относят все те виды патологии, для которых
характерна склонность к кровоточивости системного характера.
14.5.4.1. Типы кровоточивости
В настоящее время выделяют 5 типов кровоточивости, связанных с патологией гемостаза: 1. Петехильно-синячковый (микроциркуляторный) тип характеризуется появлением
безболезненных точечных (петехии) или мелкопятнистых (экхимозы) кровоизлияний в
кожу и «синяков» при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в
местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжеты и в
локтевом сгибе) и т.д. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых
оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Петехиально-синячковая кровоточивость
характерна для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, болезни Виллебранда,
гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В
связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом отмечается также при острых
лейкозах, гипо- и апластических анемиях, уремии.
