В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2
вмешательств - при снижении количества тромбоцитов до 120-109/л и более;
• петехии, экхимозы, синяки - при снижении количества тромбоцитов до (50-20)-109/л;
• спонтанные кровотечения (носовые, маточные, желудочнокишечные и др.) - при
снижении количества тромбоцитов менее 20-109/л.
Кровоточивость при тромбоцитопатиях обусловливается нарушением адгезивно-
агрегационных свойств тромбоцитов.
Тромбоцитопении по патогенезу классифицируются на 4 основные группы:
1. Тромбоцитопении вследствие патологии тромбоцитопоэза. К этой группе относятся
наследственные тромбоцитопе-
нии (аутосомно-доминантная тромбоцитопения, аутосомнодоминантный синдром Мэя-
Хегглина, Х-сцепленные синдромы Вискотта-Олдрича, Фанкони и др.) и приобретенные
(симптоматические или вторичные) формы тромбоцитопений, которые обнаруживаются
при гипо- и апластических состояниях костного мозга (при некоторых эндокринных
заболеваниях, отравлениях, уремии, инфекциях, лучевой болезни), гиповитаминозах
(дефицит витамина В12, фолиевой кислоты), опухолевых заболеваниях (лейкозы, метастазы
внекостно-мозговых опухолей в костный мозг), миелофиброзе.
2. Тромбоцитопении вследствие повышения разрушения тромбоцитов.
В данную группу включены иммунные тромбоцитопении:
• аутоиммунные, связанные с образованием аутоантител к неизмененным тромбоцитам с
последующим разрушением клеток
комплементом или фагоцитами (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, или
болезнь Верльгофа);
• гетероиммунные, связанные с образованием антител против измененных антигенов
тромбоцитов или фиксированных на мембране тромбоцитов чужеродных антигенов -
гаптенов (гаптеновые тромбоцитопении - лекарственные или ассоциированные с вирусной
инфекцией);
• трансиммунные, отмечающиеся при трансплацентарной передаче плоду
антитромбоцитарных антител от матери с болезнью Верльгофа;
• изоиммунные, формирующиеся при несовместимости по антигенам тромбоцитов матери
и плода или донора и реципиента при гемотрансфузиях.
3. Тромбоцитопении вследствие повышения потребления тромбоцитов.
Частными примерами данного рода патологии являются тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитикоуремический синдром (ГУС).
Основные звенья патогенеза ТТП и ГУС: агрегация тромбоцитов и окклюзия сосудов
тромботическими массами, приводящая к ишемии. Оба заболевания характеризуются тяжелой
тромбоцитопенией потребления и микроангиопатической гемолитической анемией с характерной
картиной шизоцитоза в мазках периферической крови (шизоциты - «обрезанные» эритроциты).
Развитие гемолитической анемии опосредуется механическим повреждением эритроцитов
нитями фибрина при прохождении их по частично закупоренным микрососудам. Механизм
агрегации тромбоцитов до конца неизвестен. Предполагается, что активация тромбоцитов и
тромбообразование в микрососудах могут быть связаны с чрезмерным высвобождением, аномальной фрагментацией и образованием необычно крупных мультимеров фактора
Виллебранда при повреждении сосудистого эндотелия.
ГУС развивается преимущественно у детей раннего возраста (в 70% случаев у детей до 3
лет) и, как правило, связан с перенесенной кишечной (шигеллез, коли-инфекция) или
респираторной инфекцией. Внутрисосудистая агрегация тромбоцитов ограничивается
почти исключительно бассейном почечных сосудов. Микротромботическое повреждение
сосудов клубочков, интерстиция почек и субэндотелиальное отложение фибрина
вследствие локального внутрисосудистого свертывания, приводящее к развитию острой
почечной недостаточности, обусловливаются микробными токсинами (веротоксин-1, -2, шигатоксин), нейраминидазой, вазоактивными аминами. Наряду с инфекционными
формами выделяют неинфекционные формы ГУС (идиопатический, лекарственный,
ассоциированный с системной красной волчанкой, гломерулонефритом и др.). Особую
группу составляют редкие наследственные аутосомно-рецессивные и аутосомно-
доминантные формы болезни. Причины наследственных форм ГУС неизвестны.
Предполагается, что они могут быть обусловлены врожденным дефектом системы
комплемента, дефицитом простациклина, антитромбина III, врожденной аномалией
метаболизма витамина В12 с метилмалоновой ацидурией и гомоцистинурией.
ТТП наблюдается у лиц любого возраста, чаще у молодых женщин. Описаны семейные
случаи, а также случаи ТТП при беременности, ВИЧ-инфекции, подостром бактериальном
эндокардите, системной красной волчанке, опухолях (в том числе после цитостатической
противоопухолевой терапии), приеме оральных контрацептивов и др. ТТП
характеризуется сходными с ГУС клиническими проявлениями. Дифференциальным
признаком ТТП является обязательная выраженная неврологическая симптоматика.
Симптомы острой почечной недостаточности при ТТП обнаруживаются реже, чем при
ГУС.
К тромбоцитопениям потребления относят также ДВС-синдром (см. раздел 14.5.5).
4. Перераспределительные тромбоцитопении.
В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счет их депонирования в
селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной
гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).
Тромбоцитопатии могут быть наследственными (первичными) и симптоматическими
(вторичными). В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие
геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы:
1) дефекты поверхностной мембраны, связанные с отсутствием или блокадой на мембране
тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) их адгезии
и агрегации (тромбастения Гланцмана - аутосомно-рецессивный дефицит ГП ΙΙβ/IIIa, тромбодистрофия Бернара-Сулье - аутосомнорецессивный дефицит ГП Iβ, сочетающийся
с увеличением размеров тромбоцитов);
2) нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов;
3) дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов:
• болезни отсутствия плотных гранул (Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича,
аутосомно-рецессивные синдромы Хермански-Пудлака, Чедиака-Хигаси, связанные с
дефицитом АДФ, АТФ, Са2+ и др.);
• болезни отсутствия α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом
фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);
• дефицит, снижение активности и структурная аномалия (нарушение мультимерности) фактора Виллебранда. Примером является наследуемая, как правило, по аутосомно-
доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности
и ристомицин-агрегации тромбоцитов.
Первичные нарушения агрегации тромбоцитов могут быть опосредованы также блокадой
образования циклических простагландинов и ТхА2, мобилизации ионов кальция из
тубулярной системы тромбоцитов.
К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе
лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В12 и С, действии ионизирующей радиации и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатий
выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом
лекарственных воздействий, одни из которых (аспирин и др.) блокируют образование в
тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в
частности ТхА2, другие блокируют рецепторы IIβ/IIIa (тиенопиридины и др.), третьи
нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.
3. Нарушения свертываемости крови (коагулопатии). В эту группу включаются
наследственные и приобретенные коагулопатии.
Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.
В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII
(гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах
наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются
женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне
редки). Все дочери больного гемофилией,
получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а
сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными,
дочери (в 50% случаев) - носителями патологического гена.
Для гемофилии характерны кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в
крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при
