Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
За исключением тренировок вел замкнутый образ жизни. В компаниях чувствовал себя неуверенно, посещал их редко. На одной из вечеринок познакомился со своей будущей женой. В 21 год женился, хотя особенных чувств к жене не испытывал. В семейной жизни оставался пассивным, безынициативным. Лидером в семье была жена. Продолжал учиться и работать. Трудностей из-за этого не испытывал. Колебаний настроения не отмечал. Вместе с тем любые трудности, связанные с работой или учебой, переносил тяжело, расстраивался, долго думал о них. После разрешения ситуации легко приходил к прежнему ровному настроению.
В 24 года окончил ВУЗ, остался работать на том же заводе. В 29 лет у больного родилась дочь. Был рад ее рождению, но в воспитании участия не принимал. Дом целиком вела жена. На работе получил повышение до старшего мастера. В этот период времени отношения с женой стали конфликтными. В возрасте 31–32 лет развелся с женой. Инициатором развода была жена, которой не нравилась пассивность и непрактичность мужа. Попытки сохранить семью для больного оказались неудачными. Вместе с тем неблагополучие в семье не сказывалось на качестве работы: был повышен до начальника цеха. В целом настроение было сниженным, переживал из-за развода в течение 3–4 месяцев.
В возрасте 33 лет был назначен начальником объединения. Испытывал радость от нового назначения. С женой отношения после развода не поддерживал, с дочерью виделся часто. Охотно проводил с ней время, выезжал за город. В остальном вел замкнутый образ жизни. С друзьями виделся редко.
В возрасте 33 лет впервые без особых причин появилось ощущение слабости и вялости утром, не хотелось идти на работу. Трудно было вставать, отсутствовало ощущение свежести, бодрости. Долго лежал в постели, собираясь с силами. Часто опаздывал на службу. Оттягивал время ухода из дома, звонил на работу, предупреждал сотрудников, что «задерживается по делам». Настроение в этот период характеризует как ровное, тоски или тревоги не испытывал. Состояние объяснял переутомлением на работе. Для оправдания своего состояния в заводской медсанчасти симулировал радикулит. Брал листки нетрудоспособности, надеялся, что отдых в домашней обстановке поможет ему восстановить силы. Однако состояние оставалось без изменений. Обратился в неврологическое отделение, лечился в течение 2-х месяцев. После выписки работал с трудом. Постоянно ощущал слабость, вялость. Потерял интерес к производственным делам. Если раньше стремился сделать карьеру, то теперь не знал, чем занять себя на службе, все казалось неинтересным. Потребности в труде не испытывал. Из-за ощущения слабости, вялости практически не выходил из своего кабинета. Появилась тревога, что не сможет работать. Стал допускать ошибки. Часто опаздывал на службу. Продолжал регулярно брать листки нетрудоспособности.
В возрасте 35 лет из-за плохой работы был понижен в должности до диспетчера. Сильно переживал перемену. Настроение снизилось. Испытывал вялость, не хотелось ничем заниматься. 1–2 раза в неделю стал употреблять алкоголь. В состоянии опьянения становился более активным, бодрым, не испытывал трудностей в общении. В таком же состоянии познакомился с женщиной. В течение нескольких месяцев вел с ней совместную жизнь. Вскоре появились трудности в общении с ней. Тяготился ее обществом, раздражался при ее расспросах, отказывался проводить вместе с ней досуг. Работоспособность еще больше снизилась. На рабочем месте создавал видимость работы. Обязанностей своих не выполнял. Расстался со своей знакомой, аргументируя разрыв отношений своей неспособностью содержать семью. Перестал общаться с кем бы то ни было. Желания хоть как-то изменить свою жизнь не испытывал. Хозяйственные заботы переложил на мать. Отпуск проводил дома, лежа в постели, ничем не занимаясь.
В возрасте 36 лет совершенно замкнулся, ни с кем не общался, работал «через силу», был крайне пассивен. Отметил, что в этот период пища потеряла вкус. В дальнейшем отметил, что окружающий его мир потускнел, потерял резкость. События, происходящие вокруг, регистрировались больным, но никак не переживались. Употребление алкоголя также не давало обычного эффекта. Напротив, настроение ухудшалось, «казалось, что все вокруг чернеет», появлялось ощущение «проваливания в пустоту». Употребление алкоголя прекратил. Понял, что с ним происходит что-то необычное. Обратился к психиатру. Лечился в течение месяца амбулаторно без улучшения. Уволился с завода. Устроился работать мясником в магазин. Работал с напарником. Когда приходилось работать одному, с обязанностями не справлялся. Часто переспрашивал, просил показать, как надо правильно рубить мясо. Перед работой долго «собирался духом», перекладывал инструменты, стараясь подольше оттянуть начало работы. Через 2 месяца был направлен на курсы повышения квалификации, после чего занял должность заместителя директора магазина. Однако был уволен, как не справляющийся с обязанностями. Субъективно настроение в этот период характеризует как пониженное. По-прежнему оставался пассивным, бездеятельным. Устроился на работу кухонным работником в вагон-ресторан, где также не справлялся со своими обязанностями: делал все после неоднократных напоминаний, часто не так, как требовалось. Перед началом любой деятельности долго думал, никак не мог решить, с чего начать. После четырех месяцев его попросили написать заявление об увольнении «по собственному желанию». Настроение оставалось сниженным.
В возрасте 37 лет повторно обратился в психиатрический диспансер и был направлен на лечение в ПБ № 12, где провел несколько месяцев. После психофармакотерапии состояние практически не изменилось. Отмечал лишь незначительное повышение активности. Спустя 1–2 месяца после выписки самостоятельно прекратил прием лекарственных препаратов, считая их неэффективными.
С этого времени (1994 г.) постоянной работы не имел. Долгое время имел случайный заработок. Жил на свои сбережения и на пенсию матери. Настроение оставалось пониженным, часто думал о своей несостоятельности. Искал причины вялости, пассивности. Пытался найти объяснение отсутствию интереса к чему бы то ни было. Для себя решил, что его состояние является следствием алкоголизма отца.
В возрасте 39 лет в день своего рождения почувствовал себя хуже: появилась тоска, тревога. Настроение снизилось, появилось ощущение ненужности, метался по квартире. Решил покончить с собой. Принял большую дозу амитриптилина. Бригадой скорой помощи был доставлен в 20 ГКБ в кризисное отделение. Под наблюдением психиатра принимал антидепрессанты, но без эффекта. Был выписан домой под наблюдение психиатра по месту жительства. В домашних условиях еще больше усилилась пассивность. Не мог ничем заниматься (не было желания). Малейшая необходимость что-либо сделать вызывала раздражение. Оставил все попытки устроиться на работу, жил на иждивении матери и сестры. Настроение было постоянно сниженным. Перестал выполнять элементарные гигиенические процедуры: в течение нескольких недель не мылся, не менял белье и одежду. Только по настоянию матери следил за своим внешним видом. Нарушился сон, подолгу не мог заснуть. Обратил внимание, что постоянно думает об одном и том же. Мысли были навязчивыми, тяготился ими. Вспоминал события 10–20 летней давности. С дочерью встречался только по необходимости. Сам инициативы не проявлял.
В 1997 г. лечился в клинике НЦПЗ. Принимал антидепрессанты, но без эффекта. Настроение постоянно оставалось пониженным. Ничем не хотел заниматься, нигде не работал. Попыток найти работу не предпринимал, несмотря на настойчивые просьбы родных. Испытывал страх перед любой деятельностью, считал себя несостоятельным, никчемным человеком. В августе 1998 г. в ПБ № 13 была установлена 2 группа инвалидности. В феврале-марте 1999 г. лечился в дневном стационаре ПБ № 12 с прежними жалобами. Изменений состояния на фоне лечения не было. По-прежнему ни к чему не было интереса, не хотел встречаться даже с дочерью. Все время проводил дома. В октябре 1999 г. обратился в МНИИП и был госпитализирован в отделение аффективной патологии.
Психическое состояние при поступлении. Выглядит неопрятно, одет небрежно. Походка без особенностей, двигается медленно. Сидит расслаблено, опираясь локтями на бедра. Позу не меняет. Жестикуляция бедная, невыразительная, малоамплитудная, однотипная. Мимика обеднена, выражение лица застывшее, безучастное. Голос чистый, достаточной громкости. Артикуляция маловыраженная. Речь внятная, мало эмоционально модулированная. Говорит с паузами, медленно, ритмично. В беседе участвует формально, пытается сократить дистанцию с врачом, просит перейти на «ты», называть врача по имени, интересуется возрастом и стажем работы. В беседе пользуется психиатрическими терминами. В отделении малообщителен, безынициативен. От предложенного общения уклоняется. Большую часть времени проводит в постели, но не спит. На беседу с врачом идет охотно, рассказывает о себе без принуждения. Ответы на вопросы лаконичные, с длительными паузами. Не всегда правильно понимает вопрос. Критика к своему состоянию есть. Высказывает сомнения в эффективности лекарственной терапии. Просит о помощи. Сообщает, что «не хочет ни работать, ни бездельничать», отказывается от общения с близкими людьми. Говорит, что «немного волнуется об этом», беспокоится, что «на этот раз может не поправиться». Предъявляет жалобы на вялость, слабость, отсутствие каких-либо желаний, «физических и моральных сил», стремления к чему-либо, интереса, бодрого настроения, работоспособности. Сообщает, что с детских лет ни к чему не было интереса, что «никогда не имел стремления изменить свою жизнь». Говорит, что любое физическое усилие вызывает раздражение. Считает, что безразличие является следствием отсутствия физических сил. Вместе с тем затрудняется определить, не хочет чем-либо заниматься или не может. Прежние свои достижения считает либо случайным стечением обстоятельств, либо результатом помощи родных и близких. Аппетит снижен, «есть не вкусно, не хочется». Окружающий мир кажется серым, нереальным. Счет по Крепелену с незначительными паузами, точный. Тест на исключение предмета выполняет с трудом: затрудняется в группировании предметов, предлагает несколько возможных комбинаций на выбор. Пословицы и поговорки трактует буквально, затрудняется в передаче переносного значения, с трудом подбирает слова. В сравнении объектов легко и точно выделяет основное отличительное качество.
