Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
По данным шкалы Монтгомери-Асберга среднее суммарного балла на момент поступления составляло 23,0 + 0,9. Как видно из рис. 16, профиль шкалы характеризовался умеренной выраженностью показателей. Максимально выраженная апатия (7) сочеталась с умерено выраженными объективными признаками подавленности (1) и снижением аппетита (5). Показатели объективных признаков подавленности (1), субъективных признаков подавленности (2), нарушение концентрации внимания (6), апатии (7) достоверно (р<0,05) коррелировали с показателями выраженности апатического аффекта клинической карты.
Рис. 16. Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных ДР (n=100)
По данным шкалы Гамильтона среднее суммарного балла на момент поступления составило 23,9 + 0,8. Среднее значений субшкал по выборке в целом отражено на рис. 17. Выраженность апатического аффекта клинической шкалы достоверно (p<0,05) коррелировала с показателями снижения работоспособности и активности (7), депрессивного настроения (1), ранней бессонницы (4), заторможенности (8) шкалы Гамильтона.
Рис. 17. Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных ДР (n=100)
Соотнесение данных шкал депрессии Монтгомери-Асберга и Гамильтона с показателем выраженности апатического аффекта клинической карты позволило установить наиболее чувствительные к апатии показатели традиционных шкал, которые, в свою очередь, соответствуют выделенным выше основным проявлениям апатических расстройств.
Для больных с апатической депрессией наиболее характерными были черты, присущие тревожным и зависимым личностям. Вместе с тем каждый из подтипов наряду с тревожными и зависимыми чертами включал отличительные особенности. Апатический подтип выделялся наличием шизоидных черт. Для апато-тоскливого характерным было присоединение демонстративных и параноидных черт. Апато-тревожный выделялся признаками ананкастной и пограничной личности. В табл. 18 приведены достоверные (p<0,05) коэффициенты корреляции.
Таблица 18. Наличие корреляционных связей между подтипами депрессии и личностными расстройствами (n=100)
Тревожные черты характеризовали все три подтипа, однако у больных с апато-тревожным подтипом заболевания выраженность их была достоверно выше, чем с апатическим. Зависимые черты, напротив, в апатическом проявлялись интенсивнее, чем в апато-тоскливом и апато-тревожном подтипах.
Из рис. 18 можно отметить, что личностные структуры пациентов с различными подтипами ДР различались.
У обследуемых больных были выявлены и характерные соматовегетативные нарушения. Расстройства сна выражались в повышенной сонливости без ускоренного засыпания, что было связано с «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну» [Асанов, 2004, с.], а также с отсутствием ощущения потребности во сне, что субъективно связывалось с недостатком накопления усталости за день. Ночные пробуждения оказывались не частыми. Воспоминания о сновидениях были крайне скудны. Для пробуждения было характерно запаздывание на несколько часов, пациенты сообщали, что после пробуждения они не чувствуют, спали или нет, сообщали об отсутствии «чувства сна», субъективная регистрация перехода из сна в бодрствование была затруднена. Нарушения засыпания в виде снижения интенсивности чувства сонливости в большей степени были свойственны апатическому подтипу, так же как и существенное увеличение продолжительности сна.
Рис. 18. Особенности личностной структуры пациентов с различным подтипом ДР
Характерны значительные изменения соматических функций. Так, желудочно-кишечные симптомы проявлялись у этих пациентов снижением аппетита в 68 % случаев, утратой вкусовых качеств пищи – в 82 %, запоров – 94 %. Нарушения стула в виде запоров чаще всего наблюдалось в апатическом подтипе. Значительно снижалось либидо у 91 % обследуемых. Однако умеренное его повышение наблюдалось у пациентов с апато-тревожным подтипом заболевания. Снижение показателей артериального давления было выявлено у 39 % больных, что было характерно для апатического и апато-тревожного подтипов.
Анализ длительности заболеваний, относящихся к той или иной диагностической категории, выявил, что наибольшая продолжительность – более 10 лет – в большей степени была свойственна реккурентному депрессивному расстройству, а наименьшая – до 6 месяцев – депрессивному эпизоду (табл. 19).
Таблица 19. Длительность различных типов ДР (n=100)
Наиболее частая продолжительность заболевания – до 2 лет (36 случаев) и до 5 лет (32 случая), при этом основное число наблюдений относится к реккурентному депрессивному расстройству.
Изучение данных о течении депрессивного расстройства при разных подтипах заболевания показало ряд различий по продолжительности эпизодов на протяжении депрессивного расстройства. Как видно из рис. 19, наибольшая продолжительность эпизодов отмечалась у больных с апато-тоскливым подтипом.
Прослеживалась тенденция к увеличению продолжительности от эпизода к эпизоду. Постепенное нарастание продолжительности отмечалось и при апатическом подтипе ДР. Для апато-тревожного подтипа такая тенденция не была характерна.
Рис. 19. Средняя продолжительность эпизодов у больных с различными подтипами ДР
Различной также была продолжительность наблюдаемого эпизода у разных подтипов. Как показано на рис. 20, большинство наблюдений апатического подтипа (71 %) оканчивалось в течение 3 месяцев, 28 % – в течение 6 месяцев и лишь в 1 % случаев – в течение 9 месяцев.
Апато-тоскливый подтип заболевания характеризовался большей продолжительностью эпизода: в 50 % наблюдений эпизод завершался в течение 6 месяцев, в 5 % – в течение 9 месяцев, в 45 % случаев – в течение 3 месяцев. Для апато-тревожного подтипа 61 % случаев завершался в течение 3 месяцев, 39 % – в течение 6 месяцев.
Рис. 20. Продолжительность текущего эпизода у больных с различными подтипами ДР (n=100)
Изучение особенностей депрессивной триады в первом эпизоде и течения расстройства в целом дало возможность понять особенности аффективной составляющей и структуры в целом в начале заболевания и во время развития заболевания в дальнейшем.
Согласно анамнестическим данным у 24 больных (24,0 %) апатические расстройства в структуре депрессии проявлялись с первого эпизода заболевания. Из них 5 наблюдений в дальнейшем характеризовались биполярным, а 19 – реккурентным течением. У 53 больных (53 %) возникновению депрессии с ведущим апатическим аффектом предшествовали депрессии с преобладанием тревожного или тоскливого аффекта (48 наблюдений с реккурентным и 5 с биполярным течением). У 23 больных (23,0 %) наблюдаемое депрессивное расстройство возникло впервые. И этот первый эпизод характеризовался преобладанием апатии в структуре депрессии.
В табл. 20 представлены анамнестические данные о ведущем аффекте в начале заболевания. Исключены наблюдения, для которых наблюдаемый эпизод был первым и единственным на момент исследования (23 наблюдения), так как в этих случаях невозможно судить о динамике расстройства.
Таблица 20. Изменения типа ведущего аффекта на протяжении заболевания (n=77)
Ведущий апатический аффект в первом депрессивном эпизоде отмечался в 24 наблюдениях, тоскливый – в 30, тревожный – в 23. В наблюдениях, где депрессивное расстройство дебютировало в прошлом с ведущего апатического аффекта (24 случая), на момент исследования отмечались состояния с апатическим аффектом (13 наблюдений), апато-тоскливым аффектом (3 наблюдения), апато-тревожным аффектом (8 наблюдений).
Депрессивные состояния с тоскливым аффектом в первом эпизоде заболевания (30 случаев) на момент исследования в 19 случаях развились в состояния с ведущим апатическим аффектом, в 11 – с апато-тоскливым аффектом.
Дебют заболевания с тревожным аффектом (23 случая) в 10 наблюдениях развился на момент исследования в ведущий апатический аффект, а в 13 – в апато-тревожный.
Полученные результаты свидетельствуют, что появление апатии в структуре наблюдаемого эпизода не предопределяется характером ведущего аффекта в начале заболевания. Однако это не означает, что вне зависимости от ведущего аффекта в начале заболевания всякое депрессивное расстройство в своем развитии приводит к преобладанию апатии в структуре депрессии, поскольку в исследование включались только больные с ведущим апатическим аффектом.
Изучение анамнестических данных позволило предположить связь между характеристиками аффекта в дебюте заболевания с типом структуры депрессивной триады в текущем эпизоде. Анализ течения депрессивных расстройств с ведущим апатическим аффектом проводился с учетом нескольких параметров. Учитывались влияние ведущего аффекта и структуры депрессивной триады, длительность заболевания, количество эпизодов и ремиссий.
