Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
Основной акцент в жалобах делался на невозможность продуктивной деятельности, нежелание чем-либо заниматься наряду с беспокойным осознаванием необходимости «что-то делать», страхом, что состояние не изменится. Относительно большая эмоциональная подвижность, откликаемость в ответ на внешние раздражители сопровождались большей, по сравнению с другими группами, психической истощаемостью. Апатические расстройства в этой группе характеризовались снижением или отсутствием побуждений к деятельности. По замечанию W. V. Baeyr, в подобных наблюдениях особенно трудно «провести границу между неспособностью и нежеланием действовать» [Baeyr, 1969].
Степень выраженности апатических расстройств при апато-тревожном подтипе ДР была различной. Наблюдалась тесная взаимосвязь между выраженностью апатических и тревожных расстройств. При легкой степени проявления отмечалось незначительное снижение психической активности, снижение интереса к работе, периодически возникающее ощущение безотчетной напряженности, беспокойства, в жалобах на первое место в качестве причины напряжения и беспокойства ставилась апатия.
При выраженной степени апатии появлялось полное отсутствие инициативы с резким снижением гигиенического уровня. Пациенты выглядели неопрятными, нуждались в помощи близких. Тревога проявлялась беспокойством за свое будущее: «страхом никогда не поправиться». Часто тревога выражалась жалобами ипохондрического плана, близкими к «ипохондрии психического нездоровья»: больные постоянно ощущали свою психическую неполноценность, находя подтверждение ей в неспособности концентрировать внимание, сосредоточиться, заставить себя предпринять какое-либо усилие. Ипохондрические жалобы уменьшались по мере снижения выраженности апатических расстройств. В некоторых наблюдениях выявлялись фрагментарные навязчивые опасения смерти. Эти расстройства были тесно связаны с апатическими. Нарастание выраженности апатии сопровождалось усилением интенсивности навязчивых расстройств, а уменьшение апатических расстройств – значительным ослаблением навязчивостей. Обратной связи выявлено не было. Колебания выраженности тревожных проявлений влияния на выраженность апатических расстройств не оказывали.
Суточные колебания выражались улучшением самочувствия вечером и ухудшением в ночные, утренние и дневные часы.
При апато-тревожных депрессиях замедление идеаторной сферы было выражено в большей степени, чем при моторной. Идеаторная заторможенность проявлялась обеднением ассоциативной продукции, субъективно переживаемым замедлением мыслеобразования наряду со склонностью к монотонному, с чертами навязчивости, обдумыванию своего будущего. Отсутствие четких побуждений и желаний компенсировалось усиленным вниманием к своему состоянию, беспокойством о состоянии в будущем, сомнениями в том, что терапевтическое вмешательство будет эффективным. Трудности усвоения оперативной информации переживались как ухудшение мнестических способностей. Большая сосредоточенность на возможных будущих событиях, попытки предусмотреть все допустимые последствия обусловливала трудности концентрации внимания на актуальных событиях, которые больные воспринимают безразлично и равнодушно.
Соматические проявления депрессивного синдрома проявлялись чаще всего в снижении веса и аппетита, а также в нарушении сна: укорочении времени ночного сна, частых пробуждениях, трудностях засыпания.
При развитии депрессивного эпизода возникали и нарастали трудности выполнения необходимого объема физической активности, к которым присоединялись изменения в эмоциональной сфере, снижение интересов, потеря привычного эмоционального отклика. Переход от легкой к выраженной степени апатических расстройств характеризовался нарастанием соматовегетативных нарушений (снижением аппетита, веса, либидо) с беспокойными опасениями и напряженностью. Телесные сенсации, мигрирующие, без четкой локализации, проявлялись в ощущении «жжения», «зуда». Дальнейшее нарастание эмоциональной безучастности сопровождалось монотематичными тревожными опасениями о невозможности восстановления привычной активности. Отличительной особенностью данного подтипа было беспокойное отношение к апатическим расстройствам, которые воспринимались как беспричинное бессилие, потеря контроля над собой.
Клинический пример. Больной Б., 1957 г.р., 42 года.
Анамнез (со слов больного и его родственников). Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец больного злоупотреблял алкоголем. По характеру был грубым, мрачным, злобным, подозрительным человеком. В состоянии алкогольного опьянения был способен к прямой физической агрессии. Работал сварщиком. Мать больного по характеру пассивная, во всем подчинявшаяся отцу, «никогда не имела собственного мнения», все делала с разрешения мужа. Работала уборщицей.
Родился третьим ребенком в семье. Отцу на момент рождения было 50 лет, матери 40. Беременность и роды без особенностей. Родился в срок. Детские дошкольные учреждения не посещал, воспитывался матерью. В этом возрасте был замкнутым, тихим ребенком. Мог подолгу играть в одиночестве, не тяготясь этим. Друзей практически не имел. Всегда был стеснительным, робким, испытывал трудности в общении со сверстниками. Детские инфекции перенес без осложнений.
Учебу в школе начал в возрасте 7 лет. Быстро адаптировался к режиму и нагрузкам, но друзей не завел. Отношения с одноклассниками были формальными. В начальной школе был послушным, дисциплинированным, очень старательным. Порученные задания исполнял тщательно и в срок, трудностей в учебе не испытывал.
В возрасте 10–12 лет изменился по характеру. Стремился к общению со сверстниками, исчезли робость, замкнутость. Появилась раскованность, мог сам познакомиться с понравившимся человеком. С этого возраста начал стесняться своих родителей, считал, что из-за их социального положения отличается от сверстников, чувствовал себя «ущербным». Если в школу приглашали родителей, просил брата пойти вместо них, так как стеснялся их преклонного возраста. По этой же причине никогда не приглашал одноклассников в гости, завидовал многим из них.
В 10–12 лет начал заниматься спортом. Посещал различные кружки и секции. Сам интереса к определенному виду спорта никогда не проявлял, начинал заниматься в какой-либо секции под влиянием одноклассников, либо после прихода в школу тренера. Занимался легкой атлетикой, настольным теннисом, волейболом. Участвовал в соревнованиях. Субъективно настроение в этот период своей жизни характеризует как ровное.
По окончании 8 класса вынужден был перейти в другую школу. В новой обстановке долго не мог адаптироваться, не было общего языка с одноклассниками. Чувствовал себя неуверенно, скованно. Считал себя «хуже» одноклассников из-за того, что у многих из них родители занимали престижные должности. Учился плохо, перестал заниматься спортом, потерял к нему интерес. Субъективно настроение в этот период оценивает как ровное. До окончания школы так и не смог наладить отношения с одноклассниками.
В десятом классе воспользовался информацией матери о том, что в детстве сильно ударился головой, стал жаловаться на головные боли с тем расчетом, чтобы его освободили от выпускных экзаменов, которых очень боялся. В результате регулярных жалоб на головные боли был освобожден от экзаменов. В течение месяца испытывал страх, что обман раскроется, боялся идти в школу. В конце концов получил аттестат зрелости. Настроение, легко сниженное в течение этих двух месяцев, постепенно выровнялось.
После окончания школы утроился работать на завод разнорабочим. Поступил на вечернее подготовительное отделение в МИРЭА. Решил получить высшее образование, которое считал необходимым для дальнейшей жизни. В 1975 г. (18 лет) поступил на заочное отделение МИРЭА. Одновременно работал. В этом же возрасте был призван на службу в Вооруженные Силы. При прохождении медицинской комиссии снова решил жаловаться на головные боли. Был направлен на обследование. В больнице вопреки данным исследований продолжал жаловаться на сильные головные боли. Поведение свое объяснял сильным страхом перед службой. Был комиссован. Продолжил обучение в институте и работу на заводе. Свободное время проводил с несколькими приятелями. Возобновил занятия спортом.
За исключением тренировок вел замкнутый образ жизни. В компаниях чувствовал себя неуверенно, посещал их редко. На одной из вечеринок познакомился со своей будущей женой. В 21 год женился, хотя особенных чувств к жене не испытывал. В семейной жизни оставался пассивным, безынициативным. Лидером в семье была жена. Продолжал учиться и работать. Трудностей из-за этого не испытывал. Колебаний настроения не отмечал. Вместе с тем любые трудности, связанные с работой или учебой, переносил тяжело, расстраивался, долго думал о них. После разрешения ситуации легко приходил к прежнему ровному настроению.
