Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
Основная масса телесных сенсаций сопровождалась тревогой с чувством постоянного внутреннего напряжения, волнения, беспокойства. Мимика, поведение больных отражали тягостность переживаемых неприятных ощущений.
В целом, проведенный А. К. Суворовым анализ соматопсихических ощущений в структуре тревожной депрессии показал их взаимозависимость с аффектами тревоги и страха и позволил определить наиболее характерные для этих аффектов признаки соматопсихических ощущений:
– субъективно переживаемая острота ощущений;
– повышенная склонность к миграции в теле;
– дискретный, прерывистый их характер;
– периодичность со склонностью к приступообразности.
Несмотря на многочисленные указания о взаимосвязях нарушений телесного чувствования с аффективными расстройствами, эти вопросы требуют более дифференцированного изучения, в том числе и при апатических депрессивных расстройствах. К настоящему времени отсутствуют специальные исследования, направленные на выявление возможного генетического и феноменологического родства между структурой телесных сенсаций и характером депрессивного аффекта. Недостаточно изученной остается также роль сенестопатий в динамике, дифференциальной диагностике и прогнозе депрессий различной нозологической принадлежности.
А. К. Суворов, исходя из качественных характеристик соматопсихических ощущений с учетом совокупностей различных модальностей, выделяет семь типов телесных сенсаций: динамические, алготермические, генерализованные, барические, барицентрические, атонические и анестетические.
Первые три типа сенсаций оказались наиболее характерными для тревожной депрессии при доминировании в ее структуре аффектов тревоги и страха. Апатический компонент аффективного звена чаще сопровождался следующими двумя типами телесных сенсаций.
Атонические сенсации наиболее характерны для апатии, часто встречаются в начале депрессии и отличались аморфностью, диффузной распространенностью в теле ощущений общей физической слабости, расслабленности, особенно в мышцах конечностей и плечевого пояса. Они были равномерны по интенсивности, не достигали уровня алгичности и воспринимались как неприятные, приковывающие внимание и затрудняющие активную деятельность.
Установлено, что анестетические сенсации коррелируют с углублением апатии, однако наблюдались также при легкой степени тоски. Сенсации данного типа могли быть парциальными с ощущениями «пустоты», «нечувствительности», «одеревенелости» в определенных анатомических областях и внутренних органах и тотальными, с переживанием общего телесного бесчувствия. Парциальные анестетические сенсации, распространяясь в пределах определенных анатомических областей, были равномерно интенсивны и локализовались как в поверхностных, так и во внутренних тканях и висцеральных органах. Телесное бесчувствие являлось составной частью сложных по структуре анестетических расстройств и отличалось постоянством, не обнаруживая суточных колебаний.
Выделенные типы телесных сенсаций, как правило, встречались не изолированно, а в различных сочетаниях, в соответствии со структурной сложностью аффективного звена депрессивного синдрома. В то же время актуальность и предпочтительность отдельных модальностей сенсаций на определенном отрезке времени отражала доминирующий в клинической картине аффект, что позволяло с большей точностью определить тип аффективного расстройства в целом.
А. О. Асанов выделяет ряд особенностей расстройств сна, наблюдающихся при апатических депрессиях [Асанов, 2004]. Наиболее типичным симптомом, по мнению автора, является утрата чувства границы перехода от бодрствования ко сну. Больные не ощущают потребности во сне, так как «не устают» за день. С этим связаны не подтверждаемые объективно жалобы на трудности засыпания. Воспоминания о сновидениях крайне скудны. Другим характерным симптомом является окончательное позднее пробуждение. При этом пациенты сообщают, что после пробуждения они не чувствуют, спали или нет, «отсутствует чувство сна», «выспанность», не улавливают границу между сном и явью, но не тяготятся этим. Характерной особенностью апатической депрессии признана выраженная дневная сонливость.
Изучение динамики телесных сенсаций показало, что трансформация их происходит в соответствии с динамикой депрессивного состояния в целом и отражает ее закономерности. Анализ развития различных по типу депрессий ведущего аффекта позволил установить, что в наиболее общем виде можно говорить о двух тенденциях динамики тревожной и тоскливой депрессии, первая из которых характеризуется постепенным углублением аффекта, а вторая – включением пароксизмов страха. Это находит отражение в динамике телесных сенсаций.
Выявляется также однотипность структуры сенсаций на начальных и конечных стадиях во всех типах депрессий.
Для апатической депрессии был характерен следующий компонент трансформации. После однократно перенесенного пароксизма страха с генерализованными сенсациями на фоне гипотимно-апатического настроения возникали локальные анестетические сенсации, сменявшиеся в дальнейшем барицентрическими.
В начале депрессии часто встречались атонические сенсации, которые были характерны для апатии, а также выступали как наименее специфичное включение в общем симптомокомплексе нарушений телесного чувствования при депрессии. Анестетические сенсации, носившие, как правило, парциальный характер, были лабильны, коррелировали обычно с апатическим компонентом аффективного звена депрессии, но наблюдались также при слабой выраженности тоскливого аффекта.
В структуре депрессий при шизофрении отмечалась постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом, степенью его выраженности и перцептивными характеристиками телесных сенсаций. Анализ закономерностей возникновения, трансформации и редукции телесных сенсаций в рамках депрессий при шизофрении выявил три основные стадии аффективно-сенестопатических взаимоотношений, отражающихся на феноменологии сенестопатий и приводящих к утрате чувственно-конкретного тимического компонента, что указывало на определенную прогредиентность болезненного процесса. Первая стадия характеризовалась гармоничным сочетанием ведущего в психопатологической картине аффекта и степени его выраженности с характером испытываемых ощущений; вторая стадия отличалась частичной диссоциацией отдельных модальностей телесных сенсаций с характером и степенью выраженности доминирующего аффекта; в третьей стадии отмечалась тотальная диссоциация качественных характеристик телесных сенсаций с характером и степенью выраженности доминирующего аффекта.
Прогностические критерии основывались как на структуре и динамике телесных сенсаций, так и на связи их с другими составляющими депрессивного синдрома. Параллелизм нарастания и взаимосвязь ведущего аффекта с характерными для него модальностями телесных сенсаций указывали на преимущественно тимический характер нарушения общего чувства, что являлось прогностически благоприятным признаком течения фазы (приступа). Постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом и характерными для него модальностями телесных сенсаций, утрата чувственно-конкретного тимического компонента была предиктором затяжной фазы (приступа).
Определенную прогностическую значимость имели и особенности телесных сенсаций. Приступообразный характер сенестопатий с постепенным нарастанием и снижением уровня интенсивности, безболезненные интервалы, отчетливая суточная ритмика, простота и элементарность также отражали тимический характер нарушений телесного чувствования и указывали на «курабельность» депрессии в целом. Снижение уровня интенсивности до постоянного, отсутствие безболезненных интервалов, сглаживание суточной ритмики, статичность телесных сенсаций с локализацией в «определенных» внутренних органах и склонность больных к странным, необычным и вычурным определениям свидетельствовали об утрате феномена чувственно-конкретного тимического компонента и склонности фазы (приступа) к затягиванию.
При анализе характера психической дезадаптации изученных больных А. К. Суворовым была выявлена определенная роль расстройств телесного чувствования в формировании специфических нарушений адаптационной деятельности. Начальным этапам формирования депрессий, при недостаточно дифференцированном характере депрессивного аффекта, включающего, как правило, элементы тоски и апатии, в клинической картине атонических, динамических и барических сенсаций, было свойственно ослабление функциональной активности психической адаптации, являющейся, по сути, защитно-компенсаторной реакцией стенического характера. При формировании развернутой клинической картины депрессии, в частности, при возникновении приступов страха с генерализованными сенсациями наступали качественные изменения адаптации. Это совпадало с развитием тревожной, тоскливой и апатической депрессий и возникновением характерных для них алготермических, барицентрических и анестетических сенсаций. При этом отмечалось частичное или полное искажение психической адаптации, что проявлялось в потере критики к своему состоянию, астенической беспомощности, своеобразном «ипохондрическом» типе поведения.
