Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
В последние десятилетия отмечается тенденция к «соматизации» психозов, что, по мнению А. В. Снежневского, обусловлено, прежде всего, улучшением диагностики тех форм аффективных расстройств, которые протекают с преобладанием соматических симптомов [Снежневский, 1970]. Систематика соматопсихических расстройств в большинстве работ последних лет основывается на их локализации или анатомо-физиологической проекции. Значительно менее освещен вопрос о взаимоотношениях соматопсихических ощущений с различными типами аффекта и степенью его выраженности.
К соматовегетативным проявлениям апатических расстройств следует отнести, в первую очередь, атонические телесные сенсации: физическую слабость, расслабленность, релаксацию всех мышц, отсутствие силы («рукиноги как ватные», «мышцы дряблые», «нет силы в теле», «чувствую себя как при гриппе», «такая усталость, что не могу ничего делать», «шатает из-за слабости», «ноги не держат», «как после тяжелой работы», «лень в теле», «разбитость», «как проехали по телу», «все делаю через силу», слабость в позвоночнике»). У больных возникает чувство телесной измененности, которое охватывает прежде всего конечности и плечевой пояс и может диффузно распространяться на все тело.
Пациенты отмечают, что эти ощущения гомогенны, равномерны, неприятны, приковывают внимание, затрудняют деятельность. Проявляются в большей степени с утра, но затем совсем не исчезают, при включении в какую-либо деятельность уменьшаются. После чего улучшается врабатываемость, т. е. отсутствие истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности.
Анестетические телесные сенсации при апатических расстройствах представляют собой телесное бесчувствие и характеризуются пациентами как «пустота в голове, груди, эпигастрии», «одеревенелость», «нечувствительность», «замороженность», «корка», «невесомость» всего тела.
Такого рода проявления бывают парциальными, равномерно интенсивными, либо гомогенными, которые воспринимаются на поверхности и внутри тела. Анестетические телесные сенсации не склонны к миграции, имеют стабильную локализацию, не имеют суточной ритмики. Они являются тотальными, с чувством легкости, «невесомости», но, тягостно переживаемые, вызывают тревогу, опасения, при этом отмечается неуверенность походки.
Барицентрические телесные сенсации проявляются сочетанием тоски, тревоги, слабой апатии.
Следует отметить и обратную связь: чем более выраженной является апатия, тем менее выраженными сенсации. Как правило, сенсации интенсивны и равномерны в утренние часы.
Также при апатии могут присутствовать гипостезия на уровне ощущений (вкусовых, обонятельных, тактильных), незначительное снижение аппетита, снижение либидо, умеренно выраженные затруднения засыпания.
Необходимо отметить, что практическая важность изучения соматопсихических расстройств в структуре депрессий подчеркивалась многими исследователями [Каннабих, 1914; Плетнев, 1928; Schneider, 1931; Эпштейн, 1937; Lemke, 1949; Sattess, 1955; Huber, 1957; Lopes-Ibor, 1973; Angst, 1973; Kielholz, 1974; Kolle, 1974; Poldinger, 1974; Эглитис, 1977; Ануфриев, 1978]. Это диктуется тем, что при аффективных расстройствах соматопсихические нарушения нередко имитируют те или иные симптомы соматических заболеваний. Кроме того, отсутствие единой адекватной систематизации соматопсихических явлений во многом затрудняет как психопатологическую, так и нозологическую квалификацию состояний, включающих телесные сенсации.
А. К. Суворов, изучая психопатологию телесных сенсаций при тревожной депрессии с учетом взаимосвязи между тревожным аффектом, аффектом страха и соматопсихическими ощущениями, оценивал телесные сенсации по ряду признаков: характеру испытываемых ощущений, способу распространения ощущений, локализации ощущений по анатомическим областям и внутренним органам [Суворов, 1983]. Учитывались также склонность ощущений к миграции в теле, интенсивность ощущений, ее степень нарастания и уменьшения, периодичность, субъективная тяжесть. Исследователь установил, что степень выраженности аффектов тревоги и страха была различной: от легкого беспокойства, переживания напряженности и волнения до выраженной тревоги с ожиданием неприятностей, беды вплоть до страха с нарушением элементарного поведения и переживанием непосредственной угрозы физическому существованию. Было выявлено три типа соматопсихических ощущений с характерными для них особенностями. Ощущения различных типов нередко отмечались одновременно в различных анатомических областях.
1-й тип. В характеристиках ощущений такого типа обращают на себя внимание указания на «термичность». Больные жаловались на «жжение», «горение», «покалывание», «пощипывание», «холодные колики», «жжет огнем», «не болит, а как горячо», «режет холодными жгучими иголками», «спазмы жжения», «как изморозь на сердце» и т. д. Ощущения такого типа могли охватывать от одной до нескольких анатомических областей, но воспринимались как дискретные, прерывистые, складывающиеся из элементарных точечных ощущений. Большая часть больных локализовала эти ощущения во внутренних тканях: от подкожных до висцеральных, другая часть – во внутренних органах; в нескольких наблюдениях такие ощущения отмечались под слизистыми оболочками, остальные не могли точно определить «глубину» локализации. Наиболее часто они отмечались в загрудинной области, руках, ногах (особенно часто в кистях и стопах), эпигастрии и голове. Больные характеризовали эти ощущения как интенсивные, с очевидным болезненным оттенком.
Возникали они приступообразно, продолжались до нескольких часов в день или были постоянными с периодами усиления и послабления. Локализация ощущений часто менялась, обнаруживая склонность к миграции в большинстве наблюдений. Изменение локализации происходило постепенно в течение нескольких часов или дней. Описанные ощущения чаще возникали или усиливались в вечернее или ночное время, но могли проявляться и в другое время суток.
2-й тип ощущений отличался большей интенсивностью и алгическим характером. Больные жаловались на острые, колющие, режущие боли, прострелы, ощущение прохождения через тело электрического тока, «кусающую боль», «ударило в голову», «как прокол», «током пронзило все тело», «горячая волна прокатывается по телу снизу-вверх», «как кипятком», «как ножом горячим» и т. д. Локализация этих сенсаций вследствие их выраженной склонности к быстрой миграции и мгновенного распространения на различные анатомические области определялась с трудом. Нередко удавалось определить лишь вектор болевого ощущения, достигавшего максимальной интенсивности в какой-то определенной анатомической области, наиболее часто в области сердца. Неожиданно возникнув, такие ощущения мгновенно достигали максимальной интенсивности. У некоторых больных они возникали одновременно в различных участках тела с взаимонаправленностью векторов. Данному типу ощущений была присуща пароксизмальность, кратковременность (обычно несколько минут, реже часов). Их периодичность варьировалась у разных больных (от нескольких раз в месяц до нескольких раз в день). Некоторая часть больных лишь однократно испытывала подобные ощущения.
3-й тип ощущений характеризовался не столько остротой и болезненностью, сколько тягостным переживанием внутреннего движения, динамичности. Больные жаловались на ощущения внутреннего дрожания, дергания, пульсации, перемещения, шевеления, переливания. Наиболее часто такие ощущения возникали в руках, ногах, голове, имели более поверхностный характер; большинство больных характеризовало их как подкожные. Несмотря на динамичность, ощущения данного типа ограничивались определенными анатомическими областями, плавно перемещаясь в их пределах. Воспринимались они как неприятные, приковывающие внимание, но переживались менее тягостно, чем ощущения 1-го и 2-го типа. Определенной периодичности возникновения ощущений данного типа не прослеживалось.
Локализация телесных сенсаций всех выделенных типов могла быть самой различной. Чаще они отмечались в голове и грудной клетке, эпигастральной области, верхних и нижних конечностях, нередко одновременно в различных областях.
Рассмотренные ощущения субъективно воспринимались больными как странные и необычные. В большинстве случаев больные самостоятельно отличали их от ощущений, характерных для соматических заболеваний. Странность и необычность заключались, прежде всего, в аффективной захваченности, стойкой фиксации внимания на испытываемых ощущениях, их мучительной болезненности, изменчивости и непостоянстве, невозможности осознавания причин их возникновения.
Основная масса телесных сенсаций сопровождалась тревогой с чувством постоянного внутреннего напряжения, волнения, беспокойства. Мимика, поведение больных отражали тягостность переживаемых неприятных ощущений.
