Кирилл Кошкин - Психопатологическая структура апатической депрессии
– эмоциональная тупость, пассивная бесчувственность;
– осознаваемое усиление волевой и аффективной составляющей.
Безразличие является конечным состоянием апатии, после чего происходит неосознаваемое усиление волевой и аффективной составляющей.
Продромальными признаками являются, как правило, общие признаки адаптационного синдрома [Селье, 1960], отмечается истощение, неврастения. При этом повышается утомляемость в связи с внешней нагрузкой, наблюдаются снижение активности и легкие соматовегетативные проявления, повышается потребность в отдыхе, отмечается тревога.
После этого происходит манифестация: становление аффекта, проявление развернутой клинической картины.
Для обратного развития расстройства характерно то, что маскирующие аффекты уходят первыми, после чего наблюдается исход – выздоровление или хронификация (дистимия), которая характеризуется бесцветным, пресным восприятием.
* * *В заключение следует отметить, что исследование апатической депрессии требует тщательного изучения и выявления особенностей данного состояния в аффективной, соматовегетативной и личностной сферах.
Ряд исследователей рассматривают психопатологическую структуру апатических депрессий, однако, как в отечественной, так и в зарубежной литературе до настоящего времени практически отсутствовали специальные работы, посвященные этому вопросу. А. С. Тиганов характерным для апатических депрессий считает невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок как результат отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Такой вариант депрессий отличается значительной выраженностью апатии и неяркостью других проявлений депрессивного синдрома: тоски, тревоги, идеи самообвинения, соматических признаков депрессии. Автор выделяет два варианта апатической депрессии: апатомеланхолическая и апатоадинамическая.
Апатомеланхолические депрессии выражаются пониженным настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, хотя больные именно апатию оценивают как одно из самых тяжелых расстройств. При этом автором выявлена обратная зависимость между выраженностью апатии и тоски.
Апатоадинамические депрессии характеризуются сочетанием апатии с адинамией. Тоска для этих депрессий нетипична, крайне редко возникает тревога в виде неопределенного «внутреннего беспокойства» и напряжения. Имеющиеся у пациентов идеи самообвинения и неполноценности по содержанию отражают наличие апатии.
А. Б. Смулевич характеризует апатические депрессии доминированием в клинической картине дефицита побуждений с падением жизненного тонуса. Все поступки как бы утрачивают внутренний смысл, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически». Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, замедленностью движений. Вместе с тем исследователь указывает на то, что апатические расстройства являются «маской безразличия или даже безучастия к событиям окружающей жизни», которая скрывает «мрачную угнетенность, связанную с осознанием произошедших изменений аффективной жизни» [Смулевич, 2003].
Проведенное Ч. А. Арапбаевой исследование апатических депрессий в рамках аффективных расстройств и шизофрении позволило определить апатию при депрессиях как невозможность и затруднение выполнения умственных или физических действий в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду активности, утраты интереса к окружающему. Автор выделяет три клинических варианта апатической депрессии: простую апатическую, апато-меланхолическую и апато-адинамическую. Однако в приведенной типологии качественные характеристики апатического аффекта, присущие расстройствам аффективного круга, не отделяются от таковых при шизофрении [Арапбаева, 1995].
Представления специалистов отделения аффективной патологии Московского НИИ психиатрии О. П. Вертоградовой и ее коллег о сложной структуре аффективной составляющей депрессивного синдрома, включающей основные элементарные аффекты (тоску, тревогу, апатию), позволяют более дифференцировано изучать психопатологическую структуру депрессии. При этом, по мнению авторов, характер ведущего аффекта определяет соотношение основных элементов депрессивной триады и депрессии в целом, позволяет выделить депрессии меланхолического типа с ведущим тоскливым аффектом, тревожную и апатическую [Вертоградова, Волошин, 1983]. Структура тревожной депрессии признается более сложной в сравнении с апатической и тоскливой [Вертоградова, 1980].
Глава 4. Клиническое исследование больных депрессией с ведущим апатическим аффектом
Для установления закономерностей формирования, течения и терапевтической динамики депрессий, в аффективной составляющей которых преобладают апатические расстройства, было проведено клиническое исследование, задачами которого было выявление закономерностей формирования апатии в структуре депрессий и установление взаимоотношения апатии с другими составляющими депрессивного синдрома. Исследование проводилось в клиническом отделении аффективной патологии Московского НИИ психиатрии МЗ РФ, основным методом исследования был клинико-психопатологический. Были использованы стандартизированные психометрические шкалы: оценки депрессии Монтомери-Асберга, оценки депрессии Гамильтона, 21 пункт [Hamilton, 1967].
Для более дифференцированного изучения психопатологической структуры депрессии, характера и выраженности дезадаптации, социально-демографических характеристик была использована карта-дескриптор, разработанная в отделении аффективной патологии и частично модифицированная для целей настоящего исследования.
Для систематизации групп была выбрана феноменологическая оценка структуры депрессивного расстройства пациентов по доминирующему аффекту и соотношению компонентов депрессивной триады [Вертоградова, 1980, 2003; Вертоградова, Волошин, 1983]. Депрессивный аффект рассматривался как неоднородная структура, состоящая из трех компонентов (апатия, тревога, тоска), находящихся в динамических отношениях друг с другом. В 23 наблюдениях апатия в структуре депрессии сочеталась с тревогой, в 18 – с тоской. У 59 больных структуру определяли собственно апатические расстройства. С целью выявления прогностической значимости апатии в структуре депрессии на основании анамнестических данных выделялись депрессивные расстройства, дебютировавшие с ведущим апатическим аффектом, и те, где преобладающий апатический аффект наблюдался не ранее второго эпизода.
Для изучения личностных особенностей пациентов в качестве описательного инструмента были использованы исследовательские диагностические критерии (МКБ-10:ИДК-10), представленные в виде полуструктурированных интервью.
Регистрировалось наличие или отсутствие того или иного признака. Оценка производилась после того, как показатели шкал (HDRS, MADRS) свидетельствовали об отсутствии депрессии, чтобы исключить личностные изменения, возможно, вызванные текущим болезненным состоянием. Характер межличностных взаимоотношений изучался по данным анамнеза.
Для обработки полученных данных была создана база данных с помощью компьютерной программы Microsoft Excel XP с системой запросов и форм. Статистические операции проводились с помощью программы STATISTICA 6.0. С учетом того, что результаты представлены как в номинативных, так и порядковых шкалах и являются не нормализованными, в работе были использованы непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова, Крускайл-Уоллеса, метод ранговой корреляции Spearman.
4.1. Клиническая характеристика обследуемых пациентов
Обследовано 100 больных (41 мужчина и 59 женщин). Основным критерием отбора больных являлось наличие апатических расстройств в структуре депрессии, при этом в исследование были включены больные, чье состояние соответствовало критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1990, 1992) для:
F 31.3 Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод;
F 32 Депрессивный эпизод;
F 33 Рекуррентное депрессивное расстройство;
F 34 Хроническое аффективное расстройство.
Исключались варианты депрессии психотического уровня, а также сочетание депрессивного расстройства с шизофреническим процессом, органическим поражением ЦНС, хроническим алкоголизмом, токсикоманией или обострением соматических заболеваний.
В основу исследования было положено определение апатии К. Ясперсом: «отсутствие чувств при сохранении ясности сознания, ориентировки, а также функциональной неизменности органов чувств и психических функций», а также характерное для апатии «восприятие мира как объекта» [Ясперс, 1913, с.].
Максимальный возраст составил 71 год, минимальный – 17 лет. В исследуемой выборке преобладали женщины (59 %). Средний возраст больных женщин был выше среднего возраста больных мужчин (38,4 и 32,0 года, соответственно). Наибольшее количество наблюдений приходилось на возрастную группу от 17 до 30 лет как у мужчин, так и у женщин. Следующая по количеству больных возрастная группа – от 41 до 50 лет – была выделена среди женщин. Таким образом, две трети наблюдений проводилось над мужчинами и женщинами в возрасте до 30 лет и женщинами в возрасте от 41 до 50 лет.
