Блюма Зейгарник - Хрестоматия по патопсихологии
Уже первый опыт показал нам, что суждения о трудоспособности, сделанные только по данным клинической картины больного, оказывались часто ошибочными. Значимость и удельный вес одних и тех же неврологических и психопатологических симптомов в клинической картине и в жизненной дееспособности оказывались различными. Степень и характер мельком отмеченной в клинике истощаемости играли часто решающую роль в приспособлении к труду, в то время как роль локальных дефектов типа геемипарез, гемианопсии и т. д. неожиданно оказывалась незначительной. Примеры расхождения такой изолированной клинической характеристики и оценки, основанной на трудовой экспертизе, были многочисленны. Возникла необходимость в установлении некоторых комплексных критериев.
Для установления типичных функциональных дефектов, снижающих трудоспособность наших больных, мы пользовались методом трудовых проб в сочетании со всей целостной оценкой продуктивности и обучаемости больных в мастерских и частично данными катамнеза.
Анализ результатов обучения и выполнения трудовых проб позволил выделить основные типы функциональных дефектов под следующими условными рубриками: 1) истощаемость, 2) неустойчивость, 3) нарушение трудовой установки и 4) локально обусловленные нарушения технических операционных предпосылок трудовой деятельности.
Одним из наиболее выразительных функциональных дефектов оказалась истощаемость. Формы и степени ее проявления были различны. Некоторые больные в большей мере истощались при интеллектуальной нагрузке, другие - при физической.
Основную массу группы больных, страдавших этим дефектом, составляли больные с закрытыми травмами черепа. Лишь частично в нее входили больные с проникающими обширными повреждениями мозгового вещества. В этих последних случаях истощаемость часто оказывалась тем фоном, на котором развертывались остальные локальные нарушения. Некоторое своеобразие представляло отношение этой группы больных к трудовым пробам и к труду в целом. Психологическая позиция этих больных в госпитале оказывалась несколько сложнее. Не имея раны, не страдая какими-либо локальными нарушениями, они часто чувствовали себя вынужденными отстаивать и утверждать свое право на болезнь. Более углубленное клиническое исследование обычно подтверждало обоснованность субъективных жалоб больных на головные боли, плохое самочувствие, слабость. Отношение больных этой группы к труду в целом и к своему трудовому обучению было полностью положительным, весьма активным, целеустремленным. Они очень обдуманно выбирали, сообразуясь со своими домашними обстоятельствами, одну из мастерских, упорно преодолевали трудности, учились.
Неустойчивость выявлялась в основном у больных с проникающими ранениями черепа без выраженной локальной симптоматики. При благоприятном течении болезни в неврологическом статусе больных находилось сравнительно мало данных для функциональной оценки их трудоспособности. При направлении их в мастерские врачами соблюдалась большая осторожность. Время и условия их работы тщательно регулировались. Однако поведение в мастерских, показатели продуктивности больных на самых трудных, требовавших физических усилий и сосредоточенного внимания работах, вообще не выявляли каких-либо видимых нарушений. Функциональным дефектом, нарушавшим трудоспособность этих больных, была крайняя неустойчивость. Частые, внезапные срывы, ухудшение состояния выводили их из строя. Характерным для этих больных было отсутствие субъективной оценки своих возможностей, отсутствие каких-либо предохранительных защитных механизмов, субъективной усталости.
При трудоустройстве и трудовом обучении этих больных было очень важно приобретение ими квалификации ремесленного и кустарного, а не производственного круга, так как они должны иметь возможность периодически выключаться из работы.
Можно допустить, что значительная часть случаев снижения трудоспособности таких выраженных травматиков, наблюдающихся обычно во ВТЭКах, является результатом не столько самой травмы, сколько влияния дополнительных, токсических и социальных вредностей. Непосредственно после травмы, даже в так называемых подострых стадиях, наши больные, находившиеся в благоприятных условиях, оказывались относительно сохранными.
Следующий наиболее тяжкий функциональный дефект заключался в нарушении адекватного отношения к труду, к утере трудовой установки.
Клиническим коррелятом этого дефекта был так называемый лобный синдром, который можно рассматривать как стоящий на грани общемозговых и локальных нарушений.
Правомерность такого рассмотрения обусловлена тем, что в большом числе случаев при разнообразной, совсем нелобной локализации травмы наблюдается известное «звучание» лобной симптоматики. Некоторые авторы указывают, что молодая в филогенетическом отношении лобная кора почти всегда реагирует на любое нарушение мозговой деятельности и что в той или иной степени «лобные» нарушения являются общими, фоновыми при большом количестве травм мозга. На нашем материале этот дефект личностных образований являлся как бы фоном при разнообразных травмах. Однако в наиболее чистом виде его можно было наблюдать при огнестрельных ранениях полюсов лобных долей.
Феноменология этого дефекта заключалась прежде всего в нарушении адекватного отношения к труду. Проявлялась она в неэффективности обучения, непродуктивности производственной деятельности, большом проценте брака, порче материала и инструмента вследствие отсутствия чувства ответственности за свои поступки. По отношению к своему трудоустройству эти больные проявляли исключительное легкомыслие и беззаботность. Данные катамнеза указывали на крайне неблагоприятные условия их дальнейшей жизни.
Неврологическая и психопатологическая характеристика этой группы больных сводится к следующему. В основном это были проникающие ранения лобных полюсов и прилегающих к ним зон (9, 10-е и 11-е поле по Бродману), не осложненные и почти не выявившие грубой неврологической симптоматики. Благодаря тому, что травма падала на молодой здоровый мозг, состояние этих больных после завершения раневого процесса оказывалась весьма благоприятным. Симптоматика их нарушений носила, по выражению проф. Шмарьяна, не «ирритативный», и «дефицитарный» характер.
Мы почти не встречали на нашем материале описанной многими авторами в качестве прерогативы лобного мозга эйфории и дурашливости. Можно было лишь отметить известное благодушие, происходящее от бесконфликтности и беззаботности наших больных, стоящее на грани нормального легкомысленного «хорошего» характера. Аспонтанность в форме общей инертности, бездеятельности, неподвижности, также многократно описанных в клинике поражений лобных систем, не наблюдалась. Можно было скорее говорить о безынициативности, отсутствии внутренней, «для себя важной» мотивированности и осмысленности поступков, которые внешне выглядели вполне адекватными. Так, например, больной записался на курсы счетоводов за два дня до своего отъезда, о котором он хорошо знал, только потому, что его сосед по палате решил записаться на эти курсы. Б. В. Зейгарник описывает расторможенность, «полевое поведение» лобных больных, как «обратную сторону медали» той же аспонтанности.
Поступки и действия наших больных полностью по структуре соответствовали этому описанию, но по форме и степени проявления они были менее непосредственны. Чаще всего «полем» оказывался режим госпиталя, который постепенно становился почти единственным двигателем однообразного поведения больных. Точно так же всякие интероцептивные восприятия (голод, половое влечение, усталость и т. д.), даже не преувеличенные, становились слишком императивными, непереработанными побудителями действий. Особенно велика была внушаемость по отношению к окружающим людям: этими больными оказывалось настолько легко руководить, что поведение их в нормально организованном окружении госпиталя было почти правильным.
Картина дефекта больных была простой, не усложненной обычными в психиатрической клинике переплетениями первичных и вторичных симптомов. Одной из важных причин этой простоты являлось то обстоятельство, что мы наблюдали их в госпитале на ранней стадии после ранения.
Нельзя думать, что сложные формы сознательного поведения человека непосредственно обусловлены функционированием лобной коры. Последняя обеспечивает, вероятно, предпосылки для сложной психической деятельности. Неадекватность поведения, психопатологическая картина во всей ее сложности и многообразии, не является, по-видимому (подобно другим локальным дефектам), следствием поражения лобного мозга, а результатом жизни человека, обладающего таким пораженным мозгом. Естественно поэтому, что люди, только что получившие ранение и еще нигде кроме госпиталя не бывшие, в значительной мере сохраняли прежние нормы и шаблоны поведения. Госпиталь играл для них роль стеклянного колпака, сохранявшего их личность от распада и разложения под влиянием жизни, к которой они перестали быть адаптированными. Таким образом, мы видели лишь начальные стадии того страдания, которое обычно наблюдается в его расцвете, так как развитие психопатологической картины мы наблюдали, прослеживая катамнез наших больных сразу по выписке из госпиталя. Оказалось возможным, несколько изменив направление нашего исследования, воспользоваться системой трудового обучения и практического трудоустройства как методом, позволяющим с помощью актуальных жизненных критериев подвергнуть почти экспериментальному анализу существенные компоненты лобных нарушений.
