Блюма Зейгарник - Хрестоматия по патопсихологии
Иначе обстоит дело с мыслительной деятельностью. Смысловое «поле» последней не обладает той степенью жесткой реальности, которая присуща действенной ситуации; отдельные ее «побудительные» моменты, которые уводят испытуемого, сами по себе чрезвычайно динамичны; значение их не является чем-то жестко оформленным, поэтому подчинение испытуемого этим моментам не принимает даже внешне формы действия. Внешняя и внутренняя стороны мыслительной деятельности не отделимы друг от друга, поэтому возможность видимого внешнего действия - манипулирования при отсутствии внутренней направленности - не может иметь места в мыслительной деятельности; в последней возможен только один вид действия, который соответствует именно этой внутренней направленности.
В «действенной» ситуации внешняя сторона задания имеет как бы свою собственную объективную значимость. В мыслительной деятельности эта «внешняя» значимость исчезает, если она не спаяна с внутренней.
Эта нестойкость задания может достигать при поражении лобных долей такой степени, что мы можем квалифицировать ее как слабоумие определенной структуры.
Нам хотелось бы выделить два типа «лобного» слабоумия.
Первый тип - когда аспонтанность мыслительной деятельности достигает своего апогея: отсутствие задания доводится до такой степени, что вместо интеллектуального акта мы получаем лишь ответ на раздражитель.
Так, например, больной описывает картину, изображающую уличную аварию: «Здесь машина, здесь крест нарисован... здесь много людей, вот здесь женщина, вот здесь женщина с лукошком, вот эта с корзинкой, около этой стоит ребенок».
Экспериментатор: «А что это такое?»
Больной: «Детский дом или ясли. Матери их сопровождают».
Больной способен лишь дать описание отдельных моментов, он перечисляет отдельные предметы, нарисованные на картине.
Мышление больного не в состоянии продуцировать, не в состоянии выделять смысл; он дает первое пришедшее ему в голову объяснение, которое определяется лишь внешним моментом - «собранием детей».
Понятно, что собрание детей может означать и «детдом», и «ясли», и что-нибудь иное. Однако в данном случае оно не выступает для нас на первый план, ибо определяет содержание картины не изображение толпы людей, а совершенно иное: красный крест на дверях машины, санитар, несущий ребенка. Для нашего же больного самым существенным оказалось то, что изображено на переднем плане. Вместо осмысливания у него получилась лишь регистрация.
Второй тип нарушений характеризуется тем, что аспонтанность мышления принимает характер нелепых построений.
Больной Б. объясняет пословицу «куй железо, пока горячо» следующим образом: группа людей, живших в одном доме, находившемся на малонаселенной окраине города, однажды утром обнаружила, что калитка была оставлена на ночь открытой. По этому поводу можно было сказать: «Надо делать дело, пока не поздно, нечего откладывать...» Из этого примера видно, что речь идет не о простом нарушении мыслительной деятельности больного, не о недостаточном осмысливании событий. Больной придумывает нелепые формулировки.
Эту готовность к «придумыванию» нелепых высказываний, это легкое возникновение «конфабуляторноподобных» суждений можно объяснить следующим образом.
Аспонтанность лобного больного доходит до такой степени, что сами раздражители действуют чрезвычайно кратковременно; ответы больного на эти раздражители текучи, мимолетны.
Экспериментальная же ситуация такова, что требуется определенный ответ; лишенный спонтанности больной отвечает любым словом, любым суждением по типу «короткого замыкания».
Таким образом, мы видим, что исследование различных типов нарушений мыслительной деятельности «лобного» больного, начиная от легких проявлений акинезии мышления до случаев глубокого слабоумия, выявляет одно и то же нарушение - невозможность образования внутреннего задания. Это нарушение принимает различные формы, которые внешне как бы противоречат друг другу: с одной стороны акинезии, с другой - «подчинения» полевым векторам.
Сущность этих нарушений однозначна с той, которую мы могли определить при анализе действенной ситуации: в их основе лежат личностные изменения, выражающиеся в нарушении строения системы иерархически построенных, дифференцированных человеческих потребностей. Эти изменения, которые выражаются в отсутствии стойкого отношения к окружающей действительности, к своему «я», следует расценивать как нарушения сознания.
Однако грубая форма этих изменений (выступающая часто в виде амнестического симптомокомплекса), которая выражается в аспонтанности, распаде деятельности, редко выступала на материале неврологической клиники (ее чаще обнаруживал материал психиатрической клиники).
Для возникновения этого грубого распада деятельности недостаточно ограниченного травматического повреждения мозга; последнее должно сопровождаться воспалительным процессом (абсцессом, или менингоэнцефалитом), который вызывает общемозговые динамические нарушения.
С. Я. Рубинштейн
ЭКСПЕРТИЗА И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ ПОСЛЕВОЕННЫХ ТРАВМ МОЗГА[18]
Проблемам трудоспособности лиц, перенесших травмы мозга, посвящено большое количество исследований. После первой империалистической войны почти во всех странах мира подвергался обсуждению вопрос о двойном патогенезе посттравматических состояний и о соотношении функционального и органического в возникающей после травмы инвалидности. Самый факт возникновения этой дискуссии отражает то обстоятельство, что, во-первых, трудоспособность человека зависит не столько от элементарных физиологических предпосылок его деятельности, сколько от установок, тенденций и личных мотивов, и что, во-вторых, травмы мозга в ряде случаев приводят к нарушению и изменению этих установок. Таковы же в общих чертах выводы ряда других авторов.
Экспериментально-психологические критерии умственной трудоспособности были впервые предложены Крепелиным. Вслед за тем было предложено множество изолированных интеллектуальных и комплексных рабочих проб, направленных на прогностическую оценку трудоспособности. Для лиц, перенесших травмы мозга, такие рабочие пробы были введены Попельройтером.
Неправомерность заключения о трудоспособности на основе единичной пробы подчеркивается проф. В. Н. Мясищевым и его сотрудниками. Ошибочность этого заключения является причиной порочной практики профподбора. Качественное отличие трудовой деятельности от экспериментальной пробы заключается в иной структуре ее мотивации. Если успех в единичной пробе (и то лишь до известной степени) может характеризовать технические предпосылки трудоспособности человека, то продуктивность профессионального труда определяется в большей мере личностью и ее установками. Для качественного анализа критерия трудоспособности продуктивным представляется сочетание и сопоставление обоих факторов.
Объект и условия настоящего исследования предоставили нам эту возможность.
В нейрохирургическом госпитале 3120, который является последним этапом лечения раненых, перенесших травмы мозга, еще задолго до выписки больных вставали практические вопросы оценки боеспособности, трудоспособности, а в тяжелых случаях помощи больным в процессе приспособления к труду.
Для этой цели нами были специально организованы обширные, хорошо оборудованные мастерские трудовой терапии (столярные, слесарная, сапожная, портняжная, а также курсы обучения счетоводству и поварскому делу и письму левой рукой). Они обслуживались специальными кадрами инструкторов и методистов-психологов и были полностью подчинены лечебным, учебным и экспертным целям. Назначение в мастерские производилось лечащими врачами; для тяжелых больных были созданы специальные «тихие часы» и особые условия работы, а обучение проводилось по программам, дававшим реальную возможность приобретения квалификации по второму и третьему разрядам. Цели направления в мастерские: 1) восстановление нарушенных функций, 2) экспертиза и профконсультация, 3) трудовое обучение - часто совпадали и перекрещивались. Вследствие условий, в которых находились перед выпиской и комиссией раненые, эти задачи имели для них актуально значимый характер. Для большинства больных это был период известного жизненного перелома, и вопросы сохранения их боеспособности и трудоспособности, смены профессий и трудового переобучения в случае невозможности возврата к прежнему (тяжелому физическому) труду глубоко затрагивали их жизненные интересы. В этом сочетании клиники и актуальных жизненных ситуаций трудоустройства, позволяющем сопоставить данные анатомо-физиологических нарушений с психологическими функционально-целостными личностными образованиями, заключалась ценность выбранного объекта.
