Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
По данным клиники проф. Е. Л. Березова, разработанным П. Кравченко, за 1945–1953 гг. было произведено 89 резекций желудка по поводу рака его с удалением части поджелудочной железы. Длительность жизни этой группы оперированных была следующей:
Результаты эти можно считать довольно сносными и даже ободряющими. Они очень близки к исчислениям, сделанным Джозефом Берксоном на основании сводок клиник Мейо.
Мы уже видели на рис. 58, что из 10890 больных раком желудка в клиниках Мейо в итоге операций живы до 5 лет лишь 6 %. Рис. 69 вносит весьма утешительный корректив в эти грустные данные. Если исчислить выздоровления в течение 5 лет к количеству перенесших резекцию, то успешные результаты повышаются до 24 %.
А если отобрать только случаи, в которых при операции не было заметных метастазов в регионарные железы, то этот процент увеличится до 36. Наконец, если выделить случаи, когда микроскопическое исследование новообразования показало степень злокачественности по Бродерсу лишь первой и второй степени, то эти группы дали стойкое излечение в течение 5 лет в 59 %.
Рис. 69. Рак желудка. Больные живы более 5 лет.
Таблица 41 с полной убедительностью показывает влияние фактора злокачественности по четырем степеням Бродерса на процент стойких излечений.
При первой степени злокачественности через 5 лет остались живы 86 % перенесших резекцию, при второй — 58 %, при третьей — лишь 30 %, а при четвертой — только 23 % больных свыше 5 лет не имели рецидива. К сожалению, как это видно из таблицы, в значительном большинстве случаев рака желудка наблюдается именно третья и четвертая степень злокачественности.
Таблица 41 Влияние степени злокачественности рака желудка на исходы резекций (по данным клиники Мейо)
Степень злокачественности Перенесли операцию Живы свыше 5 лет всего учтено абс. число % Первая 29 29 25 86,2 Вторая 190 187 110 58,8 Третья 316 315 95 30,2 Четвертая 270 266 62 23,3Можно делить опухоли по биологической характеристике всего на две группы, как то предлагает Джон (Fordgee В. St. John), а именно, на рак агрессивного типа с быстрым прорастанием и метастазированием, не поддающийся лечению никакими современными средствами и наблюдающийся в 67 %, и на рак фунгозного типа, более благоприятный, который встречается только в 33 %. Автор указывает, что на 147 резекций не было длительных выздоровлений при инвазивной форме и, наоборот, были выживания до 23 лет в группе больных с фунгозными опухолями. Данные о длительности жизни после резекций по материалам клиник Мейо представлены в табл. 42. Обращает внимание охват 98 и 99 % больных и почти поголовный учет всех оперированных через 10, 15, 20 и даже 25 лет. Через 25 лет учтено 302 из 303 Зольных, через 20 лет — 620 из 630, через 15 лет — 1033 из числа 1053 больных, выживших после резекций.
И результаты проверки оказались чрезвычайно ободряющими. Почти на 2000 проверенных через 5 лет после резекций живы около 30 %. На 1500 проверенных через 10 лет живы больше 20 %. Свыше чем на 1000 больных после резекции осталось в живых через 15 лет 15 %. А среди 300 проверенных 6 % живы уже 25 лет.
Но ведь этим самым перейдены все нормальные грани долголетия и совершенно справедливо сравнивать эти сроки со сроками неизбежного умирания населения от естественных причин.
Таблица 42 Отдаленные результаты резекций при раке желудка (по данным клиники Мейо)
Срок наблюдения После резекции Живы всего учтено абс. число % 5 лет 1968 1951 564 28,9 10 лет 1585 1557 317 20,4 15 лет 1053 1033 157 15,2 20 лет 630 620 65 10,5 25 лет 303 302 19 6,3Рис. 70. Рак желудка. Отдаленные результаты у оперированных по данным клиники Мэйо. Сравнение послеоперационной смертности и общей смертности населения.
И это сравнение тоже сделано Берксоном, как то представлено на последней диаграмме (рис. 70). Мы видим, что в течение первых пяти лет после операции кривые резко различаются: быстрый неумолимый уклон к смерти при паллиативных операциях и эксплорациях; единичные больные с доброкачественными формами переживают 3–4 года. И кривая резекций довольно резко идет книзу в первые годы после операции; зато, начиная с пятого года, она следует строго параллельно верхней кривой, которая изображает нормальное умирание населения по логарифмической шкале.
* * *Заканчивая эту главу, нам хочется сделать резюме. Мы видим, что основной причиной гибели больных является не операция, после которой смертность для группы резекций может колебаться в пределах 10–20 %, а иноперабильность, будь то установлено сразу при диагностике или при операции, что для участи больных одно и то же. Эта иноперабильность по нашим отчетам составляла 60–65 %, а по сводке Мейо — даже 75 %. За счет уменьшения этой группы следует искать пути к улучшению прогноза. Позволим себе в согласии с мнением многих хирургов еще раз напомнить, что очень многие больные раком желудка могли бы быть вполне надежно и с ничтожным риском оперированы в стадии каллезной язвы малой кривизны. Перерождение последних весьма часто, как на то указал Мак Карни еще в 1909 г. И после бесконечных проверок недавно, в 1942 г., он писал: «Кажется уже бесполезным продолжать дискуссию о происхождении желудочного рака. Рак находится в крае хронических язв, и он может быть обнаружен только с помощью микроскопа. Частота этих находок достаточно велика, чтобы возникло подозрение в любом случае желудочной язвы, установленном клинически. Разумеется, терапевтическое лечение оказалось бы не столь непосредственно фатальным, как плохо выполненная хирургическая операция. Но если клинический диагноз хронической язвы поставлен, то бремя ответственности за ее дальнейшую доброкачественность должно лежать на совести клинициста».
Выше мы разобрали проблему ракового перерождения язв довольно подробно и видели, что можно строго дифференцировать риск раковой дегенерации желудочных язв, руководствуясь целым рядом признаков. Ведь таким путем можно уменьшить число случаев иноперабильного рака желудка примерно на те 20 %, которые являются минимумом язвенного происхождения этих опухолей.
Что же мешает этому? Организационные трудности окажутся, конечно, значительными, но не непреодолимыми. Гораздо труднее убедить терапевтов и диетологов. Когда речь идет о раке, то терапевты охотно передают больных для операций, но этого трудно ждать, если они считают язву доброкачественной. Терапевты рассчитывают прочно вылечить желудочные язвы в короткие сроки, не допуская ракового перерождения их. А с другой стороны, они привыкли относиться с некоторым недоверием к успехам и возможностям хирургии. В этом повинны мы сами, ибо слишком медленно вырабатывалась твердая хирургическая доктрина для операций у таких больных. Слишком продолжителен и мучителен был пройденный путь; слишком часты были неудачи в прошлом, чтобы теперь можно было легко убеждать терапевтов в эффективности и надежности наших современных операций.
Мы не отрицаем успехов терапевтов в лечении большинства дуоденальных язв. Мы сами хотим, чтобы они продолжали лечить и желудочные язвы, но лишь небольшие по размерам, расположенные в безопасных зонах, особенно у молодых людей, и чтобы это лечение они начинали как можно раньше. Но лечение это должно проводиться с гораздо большей настороженностью, чем при дуоденальных язвах. Надо зорко следить за больным, пока желудочная язва не заживет действительно полностью, а потом часто контролировать ее путем рентгеноскопии и прямой гастроскопии.
