Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
И тогда логически возникает вопрос: но ведь операционный риск даже в самых трудных случаях желудочных резекций у опытных хирургов значительно ниже указанного риска раковых перерождений и диагностических ошибок. Да, конечно. Мы показали это в главе о хронических язвах. Аллен тоже указывает на это, ссылаясь на 6 % смертности при 53 резекциях язв желудка. Он добавляет, что цифра эта выразительная, ибо она исходит из большой больницы, «где много рук и много голов участвуют на сцене». «Хирургов обучать необходимо, — продолжает Аллен, — и я не стал бы защищать эту смертность в иной обстановке. Персональные серии показывают гораздо лучшие результаты». Сам Аллен не имел смертей на 36 резекций при желудочных язвах этой серии.
По мнению Аллена, и в условиях такой больницы резекции желудочных язв чреваты меньшей опасностью, чем риск ракового перерождения. Но наиболее убедителен тот аргумент, что ранние операции перерожденных язв дают стойкие отдаленные результаты. Так, в Массачузетской обшей больнице за 1932–1936 гг. на 93 резекции при раке желудка было 25 % смертности и 20 % стойких выздоровлений в течение 5 лет. А на 30 язв, оказавшихся раково перерожденными, смертность от операций составляла 10 %, а стойких выздоровлений в течение 5 лет было 40 %.
Менее отчетливая разница в отдаленных результатах имеет место у Финстерера. Но так как он приводит свои сведения дифференцированно для трех различных групп, то необходимо сначала охарактеризовать его материал, который сам по себе интересен.
Финстерер сообщает о 141 случае рака на почве язв, обнаруженного при 532 резекциях, сделанных по поводу желудочных язв.
Первая группа: 41 случай, когда язвы до и после операции трактовались как простые и раковое перерождение было установлено гистологически.
Вторая группа: 55 случаев, в которых язвы до операции были приняты за доброкачественные, а при операции имели вид раковых, что и подтвердилось микроскопическим исследованием.
Третья группа: 45 случаев, когда клинически и макроскопически диагноз рака, развившегося в результате язвы, ставился по типичным радиальным складкам слизистой; но раковые разрастания совершенно облитерировали язву.
Если исключить эту третью группу, то две первые составят 15,2 % раковых перерождений на 532 резекции. Вместе с третьей группой этот процент повышается до 20,9.
Операционная смертность при 141 резекции раково перерожденных язв составила 12,7 %, причем при 99 простых резекциях смертельных исходов было лишь четыре, а 42 расширенные гастрэктомии с резекцией печени, толстой кишки или поджелудочной железы дали 14 смертельных исходов, т. е. 33,3 %.
За тот же период Финстерер сделал 577 резекций по поводу диагностированных карцином желудка, в числе которых оказался опять 141 случай (19,6 %,), когда карцинома развилась в результате язвы.
Отдаленные результаты резекций следующие: из 35 больных, у которых рак был установлен лишь гистологически, 18 живы свыше 5 лет (51,4 %); из 27 больных, у которых операционный диагноз был подтвержден, 4 живы дольше 5 лет (14,8 %); из 37 больных, у которых опухоль была установлена клинически и макроскопически, 2 живы свыше 5 лет (5,4 %).
Отдаленные результаты резекций при первичном раке желудка у Финстерера за тот же период (1910–1930) следующие: после 187 обычных резекций стойкое выздоровление наступило в 58 случаях (31 %). После 73 резекций желудка вместе с частями печени, поджелудочной железы и толстой кишки выздоровело 19 больных (26 %).
Хотя суммарный итог при перерожденных язвах даже немного хуже, чем при первичном раке, но совершенно ясно, что для сравнения следует брать только первую и вторую группы, из коих первая дала 50 %, стойких излечений. Вполне логично сделать вывод, что ранние операции у многих желудочных язв большого диаметра, расположенных в антральном отделе и не поддающихся быстрому прочному заживлению, у недавно заболевших пожилых людей, можно рассматривать как вполне обоснованную и достаточно надежную раннюю операцию рака желудка.
Делать такие операции надо по принципам расширенных гастрэктомий при раке, т. е. удаляя весь большой сальник и регионарные лимфатические узлы.
Технические замечания
Предоперационная подготовка безусловно нужна и самая энергичная. Основные мероприятия, помимо тонизирующих для сердца и излечивания бронхита, должны быть направлены на улучшение водного и белкового баланса. Это достигается быстро и наверняка соответствующими вливаниями и трансфузиями. Приведенные данные о роли кислотности и несомненный дезинфицирующий эффект соляной кислоты побуждают пользоваться промываниями желудка 0,75—1 % соляной кислотой систематически и настойчиво, особенно накануне и утром в день операции.
Обезболивание. Вопрос этот первостепенный среди других технических задач операции. Мы прошли долгий путь исканий и в каждый отдельный период бывали вполне довольны то спинальной анестезией, то блокадой чревных нервов по Каппису или Брауну, а долгими годами оперировали только под местной анестезией или добавляли внутрибрюшинно 50 мл 2% раствора эвипана. Теперь мы вернулись к спинномозговой анестезии и последние 11 лет пользуемся почти одной ею. Но если для себя мы почти не желаем ничего лучшего, мы не настаиваем, чтобы другие хирурги, привычные к местной анестезии, обязательно последовали нашему примеру и перешли па спинальную.
По вопросу о выборе метода резекции вряд ли может быть два мнения. Метод Пеан-Бильрот I иногда допустим, но лишь очень редко. Нормальным способом является обширная резекция типа субтотальной, т. е. оставляющей лишь фундальный отдел, прилегающий к селезенке, с ушиванием околопищеводного конца желудочной культи и анастомозом с первой петлей тощей кишки по типу Хофмейстер-Финстерер, т. е. небольшая модификация операции Полиа.
Гораздо важнее соблюдение некоторых правил и приемов, обеспечивающих максимальную радикальность операции. Мы начинаем от левого угла толстой кишки и отсекаем вплотную к ее стенке прикрепление большого сальника; вместе с ним отделяется и lig. gastro-colicum. Дойдя до правого угла толстой кишки и раскрыв таким образом во всю ширину сальниковую сумку, мы расслаиваем правую половину mesocolonis и отсюда подходим к вогнутой поверхности двенадцатиперстной кишки, скелетируя последнюю так, что все железы цельным пакетом отходят с препаратом желудка. A. gastroepiploica dextra лигируется совершенно оголенной.
Лигирование правой желудочной артерии обычно не создает трудностей. После этого можно поступить различно, в зависимости от расположения опухоли и состояния верхней трети малой кривизны. Если последняя свободна, то лучше скелетировать ее сверху вниз, начиная от правой полуокружности пищевода, и, лигировав левую желудочную артерию, пересекать желудок и двенадцатиперстную кишку. Если же, как часто бывает, основная работа предвидится именно на верхней трети малой кривизны, в околопищеводной клетчатке, а также в толще связки, где проходит главный ствол a. gastricae sinistrae, то лучше предварительно перерезать и зашить культю двенадцатиперстной кишки. Затем распрепаровывают связку для выделения ствола левой желудочной артерии после того, как желудочное содержимое будет удалено аспиратором и сам желудок будет откинут влево, широко обнажая всю bursam omentalis. Это очень важно, ибо здесь, вдоль ствола левой желудочной артерии, можно бывает удалить несколько пораженных лимфатических желез, которые в противном случае свели бы на нет конечный результат операции. Все эти железы вместе со стволом a. gastricae sinistrae должны остаться на препарате en masse. Теперь, потягивая желудок вниз вправо, можно обнажить и начисто скелетировать сверху вниз самую верхнюю часть малой кривизны и правую полуокружность пищевода. После этого можно отсечь желудок.
В послеоперационном периоде показано применение антибиотиков, сульфамидных препаратов, сухие банки, обильные инъекции сердечных средств и щедрые назначения наркотиков для безболезненных дыхательных движений; все это вместе должно предотвратить развитие послеоперационных осложнений, особенно легочных. Трансфузии крови, белковых жидкостей и обильные вливания физиологического раствора совершенно необходимы в каждом случае. Промывание желудка производится при малейшем подозрении на скопление кровянистых выделений.
* * *Все данные о послеоперационной смертности представлены в табл. 39, где приведены наши отчеты и для сравнения данные клиники Мейо. Наибольший интерес представляет раздел резекций, ибо пробные и паллиативные операции, независимо от непосредственного исхода, означают скорую смерть и притом смерть довольно тяжелую, от изнуряющего истощения и в мучительном сознании все приближающейся развязки.
Операционная смертность после резекций остается еще довольно высокой, но постепенно снижается по мере улучшения техники и уточнения показаний к радикальным вмешательствам. То, что величина послеоперационной смертности прямо пропорциональна росту показаний к расширенным операциям, это факт очевидный и бесспорный. Смертность эту можно значительно снизить за счет увеличения количества пробных чревосечений. И можно быть уверенным, что при сокращении показаний к резекциям, скажем, на 10 %, отказываясь от радикальных вмешательств в наиболее сомнительных случаях, удалось бы снизить операционную смертность тоже почти на 10 %.
