Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Гистологический диагноз может ставить только очень опытный патологоанатом при, подробном исследовании многих участков язвы и всего препарата в целом. Ошибки возможны в противоположных направлениях. Или раковых изменений не находят потому, что неудачно взят материал для исследования и ограничились частичным обследованием; это снизит процент перерождений. Или атипичные эпителиальные разрастания по краю заживающей язвы принимают ошибочно за раковую дегенерацию и тем неправильно повышают пропорцию. Могут изъязвившуюся первичную карциному принять за переродившуюся язву и, наоборот, могут не разглядеть из-за далеко зашедшего перерождения язвенную основу новообразования, которое уже слишком перекрыло и замаскировало первоначальную язвенную нишу.
По Штерку, раковое перерождение всегда начинается в крае язвы, часто сразу в нескольких местах. Отсюда процесс распространяется по подслизистой и мышечной оболочкам, так что рубцовое дно язвы оказывается захваченным в последнюю очередь. В запущенных случаях вся язва проращена, и практически уже невозможно микроскопически доказать. что новообразование развилось из язвы. Но бывает, что и в этих случаях удается показать в остатке язвы места прорыва mucosae et m. propriae и замещение их рубцовой тканью. При операциях злокачественный характер часто удается установить вследствие прорастания через серозный покров, на котором карцинома дает характерную внешнюю картину.
Зато со стороны слизистой макроскопическая картина иногда бывает очень характерной и уверенно определяет истинную последовательность развития процесса. Типичные конвергирующие складки слизистой расположены радиально и тесным рюшем собираются к рубцовому дну бывшей язвы. Эти центростремительные радиальные глубокие складки слизистой бывают иногда так отчетливо выражены, что позволяют очень точно высказываться даже рентгенологам. Конвергирующие складки слизистой доказывают, что они собрались к краям давнишней хронической язвы; это нередко можно дополнить и проверить анамнезом, характеризующимся периодическими болями и кровотечениями, а также путем повторных рентгеновских просвечиваний. Этих радиальных складок никогда не бывает и не может встретиться; если первично развилась карцинома а центральное изъязвление появилось позже.
Если понять надлежащим образом механизм образования этих радиальных, концентрических глубоких складок слизистой на препарате резецированного желудка с раковой опухолью, то подробный опрос больного часто разрешит всякие сомнения. Таким образом, макроскопическая картина плюс анамнез смогут решить вопрос там, где гистологически уже невозможно определить характер первоначального заболевания.
Насколько трудна иногда трактовка гистологических препаратов, показывает рассказ Финстерера о том, что Штерк, демонстрируя два его случая в Обществе врачей в Вене, столкнулся с возражением Штернберга (Sternberg), который в обоих случаях начинающиеся в язвах карциномы расценивал лишь как атипические эпителиальные разрастания. Кто был прав, быстро показала судьба больных, которые, блестяще проделав послеоперационный период, оба умерли через 12 и 15 месяцев от метастазов в печень, причем на вскрытии ни в желудочной культе, ни где-либо еще нельзя было найти другого исходного пункта.
* * *Большая дискуссия о раковом перерождении язв развернулась вокруг доклада Аллена из Массачузетской общей больницы в Бостоне на конгрессе Американской ассоциации хирургов 1941 г. Аллен доложил о 175 желудочных язвах, леченных консервативно; раковое перерождение было в 13 случаях (7,4 %). В 23 случаях при язвах были произведены гастроэнтеростомии; рак развился у 4 больных (17 %), 69 резекций произведено при желудочных язвах; гистологически рак установлен у 30 (43 %). Итого 227 случаев желудочных язв, 39 случаев ракового перерождения (14 %).
Для диагноза ракового перерождения, помимо рентгеновских данных и гастроскопии, надо учитывать: 1) локализацию язв в самом желудке; 2) возраст больных; 3) длительность анамнеза; 4) размер язв, т. е. их диаметр; 5) высоту кислотности; 6) податливость медицинскому лечению.
Локализация имеет первостепенное значение. Язвы большой кривизны составляют всего 1,5 % общего числа; зато они в 100 % злокачественны. Злокачественное перерождение язв самого привратника встречается лишь в 10 %, зато препилорические и вообще язвы антрального отдела — в 65 %. Язвы передней и задней стенок тела желудка перерождаются в 20 %. И, наконец, раковая дегенерация язв малой кривизны наблюдается лишь в 10 %.
Грэхэм (Roscoe. Graham) сообщил, что, по его данным, злокачественное перерождение препилорических язв наблюдается в 94 %. Высокие язвы, т. е. от пищевода до угла желудка, перерождаются лишь в 40 %, Он сослался на рентгенологов общей больницы в Торонто Сингльтона (Singelton) и Соммерса (Sommers), которые сравнили 189 случаев рака и 120 случаев препилорических язв за тот же период. В группе больных раком у 24 изъязвление было единственным внешним признаком злокачественности, а у 17 из них, т. е. в 85 %, диаметр кратера был меньше 2,5 см.
По данным Клэргета (Clargett), охватывающим 272 язвы, 66,9 % были расположены выше incisurae angularis, 15 % — на задней стенке желудка и лишь 1,5 % — на большой кривизне.
Рис. 63. Сравнительные данные о возрасте и продолжительности симптомов язвы и рака желудка по данным Аллена.
Резюмируя сказанное о риске при разных локализациях, мы видим, что язвы большой кривизны надо оперировать всегда, но встречаются они редко. В отношении препилорических язв дело тоже ясно: 65–96 % их перерождаются, а локализация эта не редкая; их тоже следует оперировать, не выжидая. Язвы малой кривизны перерождаются только в 10 %; зато локализация это самая частая; она составляет 50–70 %. Решение в каждом отдельном случае очень ответственное, и поэтому приходится опираться на дополнительные признаки.
Данные о возрасте и длительности анамнеза можно сочетать на общей диаграмме, как то сделал Аллеи (рис. 63). По ней видно, что после 50 лет у больных с коротким анамнезом в пять раз больше шансов заболеть раком, чем язвой. И, наоборот, среди больных с пятилетним анамнезом рак встречается в пять раз реже, чем язвы.
Очень интересны соотношения раковой дегенерации и размера язвенной ниши, т. е. величины ее диаметра. Более 35 лет назад Стуккей Петрограде категорически утверждал, что язвы желудка шире 2,5 см в диаметре — уже раковые язвы. С тех пор эти указания русского хирурга подтверждались бесчисленное количество раз учеными всего мира. Новейшие данные представлены в следующей диаграмме Аллена (рис. 64).
На первый взгляд все ясно, и диаметр язвы сам подсказывает хирургическую или выжидательную тактику, ибо частота раковой дегенерации прямо пропорциональна диаметру язвенной ниши. Это верно для двух крайних групп. Зато в средней группе, где случаи рака и перерожденных язв составляют вместе 50 % и где рентгенологическая и операционная диагностика является наиболее ответственной, диаметр язвенного кратера сам по себе не дает определенных указаний. Ибо оказалось, что в этой группе язв размером от 1 до 2,5 см в диаметре средняя ширина доброкачественных язв оказалась 1,7 см, а раковых — 2,3 см. Разница слишком небольшая.
Альварец (Alvarez) и Мак Карти писали в 1928 г., что язвы диаметром редко бывают больше, а раковые язвы редко меньше 2,5 см. Зато Блумфильд (Bloomfield, 1935) показал, что 23 % резецированных карцином имели диаметр меньше 2,5 см.
Финстерер отрицает решающую роль диаметра язвы, заявляя, что он нередко резецировал доброкачественные язвы диаметром 5—10 см, пенетрирующие в поджелудочную железу, а однажды он резецировал желудок при язве размерами 12х4х2 см, пенетрировавшей в поджелудочную железу и протянувшейся от привратника до кардии.
При раке желудка отмечается наличие свободной соляной кислоты. Не следует заблуждаться на этот счет и делать выводы. Только отсутствие свободной соляной кислоты может помочь в правильном диагнозе, и то весьма относительно, как можно усмотреть из нижеследующей диаграммы (рис. 65).
Остается последний из намеченных пунктов — податливость консервативному лечению. Доброкачественные язвы желудка до такой степени уступают правильному постельному лечению и надлежащей диете, что ex juvantibus вопрос должен решаться очень быстро. Аллен назначает для этого месячный срок, Кольп (Ralph Colp) — даже 3 недели. Но при этом надо помнить, что уменьшение болей само по себе еще не доказывает, что язва заживает и что, следовательно, она не канкрозная. И уменьшение ниши на рентгеновских снимках может быть кажущимся, ибо, как показал Шиндлер (Schindler), раковый процесс в краях язвы может повести к частичной облитерации полости кратера. В главе о хронических язвах мы показали, что даже систематическая гастроскопия может привести к ошибочным заключениям свыше чем в 10 %. А вся совокупность наших диагностических средств даже при консультациях самых опытных специалистов даст не менее 15–20 % фатальных ошибок, которые все закончатся катастрофами для больных.
