Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
А тех больных, у которых язвы не заживают полностью в короткий срок или склонны рецидивировать, тем более язвы большие, в опасных зонах, да еще в более зрелом возрасте, лучше направлять на операцию пораньше. Эти язвы с худшим прогнозом дают 20–25 % раковых перерождений. А ведь у опытных хирургов смертность при резекциях в неосложненных случаях не превышает ныне 2–3 %, т. е. почти в десять раз ниже, чем угроза дегенерации.
Глава VI
О раке кардии
Подобно тому как историю частичных резекций желудка обычно начинают не с тех единичных попыток, которые предшествовали успешной операции, сделанной Бильротом в январе 1881 г., летопись тотальных гастрэктомий справедливее начинать не с первой попытки Коннера (Conner), который в Цинциннати (США) сделал такую операцию еще в 1884 г., но у которого больной умер на операционном столе.
Первая успешная тотальная гастрэктомия была выполнена швейцарцем Шлаттером (Schlatter) женщине 56 лет в 1897 г., т. е. 50 лет назад. Больная благополучно перенесла эту тяжелую операцию, прожила 1 год 53 дня и погибла от рецидива рака.
Самый термин «тотальная гастрэктомия» был предложен Кренлейном на XXVII конгрессе германских хирургов в 1897 г. Он безусловно удачно передает сущность самой операции.
В России первая успешная тотальная гастрэктомия была выполнена, по-видимому, проф. В. М. Зыковым в Москве в 1911 г. Замечательно к тому же, что случай этот в течение свыше 30 лет был рекордным по длительности выздоровления, ибо еще в 1942 г. Уолтере, Грей и Пристли писали, что они считают случай Зыкова непревзойденным по стойкости излечений после тотальной гастрэктомий при раке.
Большая сводка тотальных гастрэктомий была опубликована Пеком (G. Т. Pack) и Мак Ниром (J. McNeer) из Нью-Йорка, собравшими литературные данные до 1 июля 1942 г. и добавившими собственные двадцать операций. Это составило 303 тотальные гастрэктомий, из коих 298 были выполнены по поводу рака, 3 — по поводу саркомы и 2 — при доброкачественных опухолях желудка.
В этой сводке фигурирует 265 наименований работ, и если даже опустить упоминающиеся общеизвестные руководства, то, учитывая повторение публикаций одних и тех же случаев, можно говорить почти о 250 авторах. Так как это были итоги за 45 лет со времени первой успешной операции гастрэктомии, то, принимая во внимание колоссальный расцвет абдоминальной хирургии за этот период, их надо считать чрезвычайно скромными, а саму операцию мало популярной.
Но в сводку Пека и Мак Нира почти совсем не вошли русские данные, а между тем материал только двух советских клиник — руководимой акад. А. Г. Савиных в Томске и Института имени Склифосовского в Москве — охватывает почти 400 операций тотальных гастрэктомии, т. е. столько, сколько вся американская сводная статистика. Там нет случаев проф. Ю. Ю. Джанелидзе, который свыше пятнадцати лет назад имел прекрасные результаты. Там нет и случаев проф. Е. Д. Березова, который давно и упорно трудится над этой проблемой, опубликовав о ней специальную монографию.
* * *Полного отчета о тотальных гастрэктомиях по Институту имени Склифосовского мы, к сожалению, представить не сможем, ибо значительная часть историй болезни из нашего архива пропала, по-видимому, безвозвратно. И особенно досадно, что исчезло несколько историй болезни именно выздоровевших после операций. Нескольких из них мы помним по фамилиям и по тем данным, которые докладывались на заседании Московского терапевтического общества, где в 1930 г. было демонстрировано одновременно 6 больных.
Несомненно также, что для обследования кишечного пищеварения, гемопоэза и обмена веществ направляли своих больных после тотальных гастрэктомии в клинику проф. М. И. Певзнера. И я прекрасно помню, что О. Л. Гордон при одной из моих консультаций сообщил, что сейчас у них находится на детальном обследовании одновременно восемь моих больных после тотальных гастрэктомии. Может быть, по архиву клиники лечебного питания удастся установить фамилии, возраст и даже даты операций этих больных, обследованных там перед самым началом Великой Отечественной войны. Но вряд ли можно думать, что в числе этих восьми больных периода 1939–1940 гг. были те шестеро, которые мной демонстрировались на заседании Московского терапевтического общества за 10 лет перед тем. Уж слишком хороши оказались бы отдаленные результаты.
Андрей Григорьевич Савиных
Впрочем, необходимо сделать важную оговорку, существенно влияющую на длительность выздоровления наших больных, а именно, что не все они подверглись полному удалению желудка по поводу ракового его поражения. Так, например, в нашем первом отчете, представленном в сообщении в Московском терапевтическом обществе и в докладе Национальному хирургическому обществу в Париже 13 ноября 1929 г., цитируя свой случай тотальной гастрэктомии, выполненной на больном 32 лет по поводу одномоментного прободения двух язв (одной — в двенадцатиперстной кишке, а второй — на задней стенке желудка прямо против кардии), я упомянул и о всех 12 своих случаях тотальных гастрэктомии с 10 выздоровлениями.
Однако среди этих больных только у 4 была карцинома; на них и приходятся оба летальных исхода. В остальных же случаях: в одном был сифилис желудка, установленный микроскопически на препарате удаленного целиком желудка, оперированного по поводу карциномы; в одном — труднейшая тотальная гастрэктомия после трех операций (гастроэнтеростомии и эксплорации), производившихся на больном 59 лет по поводу гигантской язвы задней стенки желудка близ кардии; в нескольких случаях — еще неоперированные язвы желудка, либо занимавшие почти весь поперечник задней стенки, либо расположенные кратером вплотную к задней стенке пищевода, порой левее отверстия кардии.
Казуистика эта весьма подробно представлена на многочисленных фотографиях препаратов и рисунках в «Вестнике хирургии» (№ 56–57, 1930) и журнале «Lyon Chirurgical» (№ 6, 1930).
Пьер Дюваль, широко комментируя мой доклад на следующем заседании Парижского хирургического общества, чрезвычайно лестно отозвался об этой серии операций, сказав буквально, что «Юдин является, вероятно, единственным в мире хирургом, располагающим столь счастливыми результатами при тотальных гастрэктомиях». Увы, его комплементы не пошли на пользу. Вернувшись в Москву, я стал чаще делать тотальные гастрэктомии по поводу рака кардии и за один год потерял подряд шестерых больных. Только седьмой больной благополучно перенес вмешательство. Я хорошо его помню потому, что по крайней мере года два после операции изредка лично встречал его, навещая могилу Гоголя на кладбище Даниловского монастыря в Москве, где сам больной служил священником. Ему было около 40 лет, а оперировал его я по поводу сморщивающего скирра, охватывавшего почти весь желудок. Я не знаю, что с ним стало потом. Но эти формы рака редко дают долголетнее излечение.
Однако этот единственный успех на семь операций новой серии не мог не охладить моего пыла и надолго отбил желание сознательно принимать больных раком кардии для единственно возможной операции — тотальной гастрэктомии. Эти операции все же приходилось делать, но как вынужденные вмешательства при уже произведенной лапаротомии, когда после мобилизации желудка с опухолью малой кривизны или антрального отдела и перевязки желудочных сосудов не оказывалось иного выхода, кроме соустья пищевода с кишкой.
Другие поводы для тотальных гастрэктомии бывали в тех случаях, когда рентгеновские данные заранее подсказывали неизбежность такого типа операции, и я всячески уклонялся от ее производства, но вынужден был подчиняться настойчивым требованиям самих больных или их ближайших родственников, не находя сил отговорить или отказаться.
Ну, что было сделать, когда жена одного из лучших скульпторов нашей страны со слезами и буквально на коленях умоляла меня идти на любой риск операции, чтобы спасти жизнь ее мужа. Ему было 52 года, крепкий, хорошо сложенный мужчина, не слишком полный. Как ни трудно и. тяжело было оперировать своего доброго знакомого по поводу циркулярного рака кардии «розеткой», вмешательство закончилось благополучно, и художественный мир Москвы через месяц после операции начал было радоваться спасению своего высокоталантливого и всеми любимого товарища. К сожалению, здоровье не налаживалось, чему не помогла и отправка в один из лучших подмосковных санаториев. Я навещал его там неоднократно, видел, что он медленно тает и подозревал метастазы в печени. Смущали периодические непонятные подъемы температуры, хотя в крови не было особых отклонений. Он умер месяца через четыре после операции, и аутопсия показала, что множественные мелкие гнойники, распространенные по всей печени, имели своим источником, вероятно, тот небольшой, строго локализованный и вполне отграниченный абсцесс, который располагался вплотную к линии швов анастомоза и несомненно периодически опорожнялся в просвет пищеводно-кишечного канала.
