Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
Или вот еще приходит на память красавица-женщина лет 38, родственница моего знакомого врача. По поводу рака желудка се оперировал наш покойный старший ассистент А. X. Бабасинов. На операции был обнаружен обширный скирр, инфильтрирующий почти весь желудок. Бабасинов, воспользовавшись тем, что я оперировал на соседнем столе, попросил меня решить вопрос об операбильности. Я сменил перчатки и одной рукой хорошенько ощупал весь уплотненный, но все же довольно подвижный орган. Метастазов нигде не прощупывалось, абдоминальный конец пищевода был мягкий и не слишком короткий. Я сказал, что если делать, то лишь тотальную гастрэктомию, но Бабасинов после долгих колебаний решил, что операция окажется слишком рискованной, и зашил живот.
Больная выписалась через неделю, а еще через несколько дней сестра больной, ее муж и мать начали почти ежедневно приходить ко мне в клинику, умоляя вторично положить больную и делать тотальную гастрэктомию, невзирая на любой риск. Чем энергичнее я отказывался, тем все настойчивее были родственники. Привлекли и моего друга А. X. Бабасинова, который тоже упрашивал меня взять на себя эту крайне неблагодарную задачу и оперировать с ничтожными шансами на успех. Когда я остался непреклонен в своем отказе, то на дому больной устраивались консилиумы с привлечением лучших московских клиницистов, терапевтов и гематологов, и мне указывали на те поистине замечательные результаты, которые давало каждое переливание крови. Это была правда, и общий вид больной был просто цветущий. О, если бы я уже не держал в собственных руках ее желудок и не видел со всей безотрадной объективностью колоссальные трудности и рискованность операции!
Наконец, родные придумали уловку, чтобы склонить меня на риск. Узнав, что одна из моих больных после тотальной гастрэктомии прекрасно живет уже года четыре, но что вместо рака желудка гистологически был установлен сифилис его, сестра больной стала уверять меня в том, что тщательные семейные расспросы дают основание допустить мысль, что их покойный отец в молодости болел сифилисом, и что де поэтому и у нашей больной, на ее счастье, может оказаться не рак, а сифилис желудка. Когда я узнал, что реакция Вассермана у нее совершенно отрицательная, то последовало возражение, что реакция эта — не абсолютно точный критерий. Мой довод испробовать в таком случае энергичное специфическое лечение встретил резонное возражение, что, пока выявится результат, для операции рака будут упущены все сроки. Но необычайная вера в могущество хирургии этих в высшей степени культурных и деликатных людей покорила меня и заставила с тяжелым сердцем оперировать.
Тотальная гастрэктомия прошла в общем довольно гладко и послеоперационное течение было тоже почти не осложненным. Все торжествовали, и сам я был чрезвычайно счастлив. Я уехал в двухмесячный отпуск, а вернувшись, узнал, что всего несколько дней тому назад на вскрытии умершей больной обнаружено сплошное просовидное обсеменение раковыми клетками всей париетальной брюшины и брыжеек, чего ни малейших следов я не видел ни при первой, ни при второй операции.
Каждая подобная неудача все больше и больше расхолаживала, заставляя нас решительнее уклоняться от новых попыток даже в случаях не слишком запущенных и у крепких субъектов. Но как же холодно отказать, когда профессор онколог С. приезжает с рентгенограммой в руках и спокойно говорит, что, зная во всех деталях свой диагноз и степень риска операции, он тем не менее специально приехал ко мне и просит не отказать в этой единственной попытке на спасение?! Что было делать? Как всегда, и его мы оперировали под спинальной анестезией. Он вел себя безукоризненно и лишь несколько раз спрашивал, как идет мобилизация желудка, перерезаны ли уже короткие сосуды близ селезенки, насколько высоко удается отсечь пищевод выше края опухоли и т. п. В течение 8 дней после операции все шло хорошо. И вдруг наш бедный коллега попросил вызвать дежурившего А. А. Бочарова и совершенно спокойно заявил: «Полчаса тому назад я отчетливо почувствовал, что угловой шов слева прорезался, и сейчас я ясно ощущаю, что жидкость распространяется по левому боковому каналу книзу. По-видимому, все кончено!».
Он оказался прав во всех деталях. Даже сейчас, через 10–12 лет, страшно вспоминать эту молчаливую трагедию хирурга-больного и всех нас, участников операции и его друзей. На аутопсии было найдено прорезывание одного единственного левого углового шва.
Невольно приходят на память слова патриарха русской желудочной хирургии акад. С. И. Спасокукоцкого, который во время одного из приездов А. Г. Савиных с очередной серией своих тотальных гастрэктомии высказал на заседании Московского хирургического общества, что операции эти настолько тяжелы, изматывают и больного, и хирурга, что к моменту окончания оба главных действующих лица оказываются в полушоковом состоянии. И Сергей Иванович резюмировал свое выступление фразой, что операции эти должны выполняться по преимуществу молодыми хирургами, так как для стариков они морально и физически непосильны.
Тогда, лет десять назад, эта фраза Спасокукоцкого показалась мне не особенно убедительной. Теперь я лучше понимаю ее смысл. И личный опыт в тотальных гастрэктомиях возрос значительно, и каждое чрезмерное напряжение при этих неизбежно длительных операциях стало сказываться заметнее.
Есть правда в русской пословице: «Ищи себе врача старого, а хирурга — молодого». Вопрос лишь в том, что, в зависимости от многих обстоятельств жизни и условий работы, хирургическая старость индивидуально наступает то раньше, то позже…
* * *Но даже повторные разочарования в столь трудной задаче обязательно чередуются с порой крупными, яркими успехами. И новую веру пробуждают не только собственные случаи стойких выздоровлений после тотальных экстирпаций желудка у больных раком, но поколебленная решимость возвращается снова, когда видишь успехи друзей. И каждый приезд А. Г. Савиных в Москву из далекой Сибири с его блестящими новыми сериями тотальных гастрэктомий вселял бодрую уверенность, что год от года прогресс в этой трудной проблеме будет продолжаться, что доработка некоторых существенных технических деталей операций сможет значительно улучшить непосредственные исходы и что в этом деле особенно значительна заслуга именно русских хирургов.
В самом деле, поворотным пунктом в развитии всей операции и главным ключом успеха является широкая мобилизация пищевода после большой сагиттальной диафрагмотомии, нередко с рассечением обеих ножек диафрагмы. Это позволяет не только выделить большой участок пищевода выше края опухоли, но допускает приблизить поле операции в момент наложения анастомоза из глубины значительно кпереди. Тот, кто хоть раз проверил это лично, никогда не откажется от этого выдающегося достижения. Попутная ваготомия часто еще более облегчает дело (рис. VIII на цветной вклейке и рис. 71–87).
Рис. 71. Тотальная гастрэктомия. Треугольная связка левой доли печени
Рис. 72. Пересечение венечной связки при мобилизации левой доли
Рис. 73. Обкалывание нижней диафрагмальной вены
Рис. 74. Рассечение диафрагмы между двумя лигатурами
Рис. 75. Сагитальная диафрагмотомия. Мобилизован пищевод
Рис. 76. Сагитальная диафрагмотомия. Анестезия и пересечение левого блуждающего нерва
Рис. 77. Сагитальная диафрагмотомия. Пересечение левого блуждающего нерва
Рис. 78. Рассечение серозного покрова тонкой кишки, указывающего место наложения швов-держалок, и наложение первого шва на тощую кишку и пищевод
Рис. 79. Наложение швов-держалок по Сапожкову
Рис. 80. Наложение швов-держалок по Сапожкову на боковую стенку пищевода с тощей кишкой
Рис. 81. Швы по Сапожкову наложены
Рис. 82. Отсечение желудка и аспирация содержимого
Рис. 83. Тотальная гастрэктомия. Продолжение наложения заднего ряда швов соустья пищевода с тонкой кишкой
Рис. 84. Начало наложения заднего ряда швов на слизистую соустья пищевода с тонкой кишкой
Рис. 85. Последовательный этап создания пищеводно-кишечного соустья. Шов на серосерозную оболочку
Рис. 86. Второй ряд швов передней стенки тощей кишки с пищеводом
